糖尿病病历模板.docx

1、糖尿病病历模板*院病历记录 （ 首 页 ） 住院号（2327）姓 名：* 出生地址：湖南长沙性 别：女 民 族：汉年 龄：5 6岁 职 业：无婚 姻：已婚 住 址：*入院日期：2010-11-6 联系电话：1*记录日期：2010-11-6 联 系 人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤

2、寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T36.5 P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头

3、颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病 历 记 录（2） 页 码：2病 室：4姓名：* 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型

4、及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院诊断：1、II型糖尿病2、冠心病 心功能II级 欧阳浪波 病 历 记 录（3） 页 码：3病 室：4姓名：* 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 首 次 病 程 记 录

5、2010年11月6日 11:00一、病历特点：1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4、体格检查：体温36.5，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。5、辅助检查：血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、

6、初步诊断：1、II型糖尿病2、冠心病 心功能II级三、诊断依据：1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、体格检查：体温36.5，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分， 律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。病 历 记 录（4） 页 码：4病 室：4姓名：/ 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 5、血常规：WBC 8.6*10 /L，N67, L33 ,HB141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（）。血糖：14.5mmol/L。血

7、脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、拟诊讨论：患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别：继发性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。五、病例分型：C型六、诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，陪护。2、完善入院相关检查。3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。 *波病 历 记 录（5） 页 码：5病 室：4姓名：* 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 2010-11-7 10:00 *副教授查房记录 今随同*教授一天查看病人，患

8、者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木，无肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正常，小便较昨次数减少，色黄浊。体查：P 88次/分，BP 120/80mmHg,神情合作，自动体位，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。*教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食，适当运动。以上已遵照执行，继观病情。*2010-11-8 10:30 今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无畏寒，发热，口干及尿

9、多症状。入睡好。体查：BP 120/80 mmHg，P 64次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。今实验室回报：BS9.3MMOL/L偏高,但较前明显下降，说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”诊断。余治疗同前不变，予以明日复查血糖，注意追查结果，继观病情变化。*2010-11-9 11:00 今日查看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。体查：BP 140/80mmHg，P68次/分，神情合作，双肺呼吸

10、音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。复查血糖示10.8mmol/L，较前有所偏高，嘱患者按时服药，控制好饮食，今继续予以降糖，扩冠，护心，且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。*病 历 记 录（6） 页 码：6病 室：4姓名：彭季芳 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 2010-11-10 10:00 今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。体查：BP 140/80mmHg，P68次/分，唇无发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软

11、，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。今考虑患者病情好转，予停病重改二级护理，并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖，继观。*2010-11-13 8:30今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查：BP 110/80mmHg,P 78分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。今接实验室回报：空腹血糖9.4mmol/L，提示升高，但较前有所下降，说明治疗有效。今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。医嘱：避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量，不适随诊。*出

12、 院 记 录姓 名* 性别：女 年龄：55岁入院日期2010年11月6日 出院日期：2010年11月13日门诊诊断1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II级入院诊断1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II级出院诊断1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II级入院时主要症状及体征患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。体格检查：T 36.5，P 72次/分，BP 110/80mmHg，R 22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。主要化验结 果血、大小便常规均正常；BUN、Cr，E4A、CO2cp均正常；肝功能+2对半：

13、抗-HBC阳性。空腹血糖示9.3mmol/L。特殊检查及重要会诊无。病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况） 完善入院相关检查，积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗，复查空腹血糖较前下降，患者病情稳定予以出院。 合并症 无。出院时情况（病程与体征） 患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查：BP 110/80mmHg,P 78分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。余（-）。出院后用药及建议1、避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食；2、出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量；3、不适随诊。*