妇产科临床路径单.docx

1、妇产科临床路径单计划性剖宫产临床路径（2009 版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.1 手术编码者二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.骨盆及软产道异常；2. 胎儿因素；3. 羊水过少；4. 头盆不称；5.高龄初产妇；6.慢性胎儿窘迫；7.有影响阴道分娩的各种合并症；8.孕妇及家属要求。四）标准住院日为 9 天。五）进入路径标准。1. 第一诊断为首选治疗方案符合：I

2、CD-9-CM-3：74.1 子宫下段剖 宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响 第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。六）术前准备（术前评估）0-2 天，所必须的检查项目。1.血、尿常规；2. 凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根据病情需要而定。七）选择用药。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行； 2抗菌药物选择第一代头孢类；3预防性用药时间为断脐后使用。八）手术日为入院第 2 天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素 10-20，抗菌药物

3、；4.输血：必要时输血；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后 72小时内停止使用。 十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.少量阴道出血。 十一）有无变异及原因分析。1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3.并发产褥感染；4.切口延期愈合。二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 患者姓名： 性

4、别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 9 天时间住院第1天住院第 2 天（手术日）主要诊疗工作 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱

5、长期医嘱： 产科常规护理 级护理 普食 听胎心 1 次/4-6 小时 胎心监护 1-2 次 / 日 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等感染性疾病筛查 胎儿超声及脐带血流检查 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合 麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 抗菌药物皮试 必要时配血、备血长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 禁食水 12 小时后流食 测血压：1 次 /15 分钟，2 小时血压平稳后， 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗 2/日 乳房护理 静脉输液 1 次 /日 抗菌药物 缩宫素 剖宫产新生儿护理

6、常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备 皮） 术前物品准备 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 随时观察产妇情况 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第 3

7、天（术后第 1 日）住院第 4 日（术后第 2 日）主 要医师查房，进行手术及手术切口评估，医师查房，进行手术及手术切口评估，确诊确定有无手术并发症及手术切口感染定有无手术并发症及手术切口感染疗 工儿科医师查房完成日常病程记录和上级医师查房记录作完成日常病程记录腹部切口换药（必要时）完成上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重长期医嘱：长期医嘱：点剖宫产术后常规护理剖宫产术后常规护理医级护理级护理嘱半流食或普食乳房护理排气后半流食抗菌药物测血压 1 次/日剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触 1/ 日新生儿洗浴 1/ 日观察宫底及阴道出血情况脐部护理乳房护理静脉输液 1次/日抗菌药物缩宫药物剖宫产新

8、生儿护理常规新生儿抚触 1/日新生儿洗浴 1/日脐部护理临时医嘱： 拔除留置导尿管主随时观察产妇情况随时观察产妇情况要指导产妇喂母乳护术后心理护理及生活护理理 工 作 指导产妇术后活动 夜间巡视 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第 5 日（术后第 3 日）住院第 6-9日（术后第 4-7 日）主 要 诊上级医师查房，进行手术及手上级医师查房，进行手术及手术切术切口评估，确定有无手术并口评估，确定有无手术并发症及手发症及手术切口感染术切口感染疗

9、完成日常病程记录和上级医完成日常病程记录和上级医师查工 作师查房记录房记录腹部切口换药（必要时）腹部切口换药（必要时）长期医嘱：长期医嘱：剖宫产术后常规护理剖宫产术后常规护理级护理级护理重半流食或普食普食点乳房护理乳房护理医抗菌药物剖宫产新生儿护理常规嘱剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触 1/ 日新生儿抚触 1/ 日新生儿洗浴 1/ 日新生儿洗浴 1/ 日脐部护理脐部护理随时观察产妇情况随时观察产妇情况指导产妇喂母乳指导产妇喂母乳主 要术后心理护理及生活护理术后心理护理及生活护理护 理指导产妇术后活动指导产妇术后活动工作新生儿母乳喂养后 72 小时取夜间巡视足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）夜间巡

10、视病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名胎膜早破行阴道分娩临床路径（2009 年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10： O42 伴 Z37）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009 年）1.主诉有阴道流液。2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3.石蕊试纸测 pH 值7。4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009 年）

11、1.观察临产征象。2.引产。3.剖宫产。（四）标准住院日 4-5 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：O42 伴 Z37 胎膜早破（足 月）疾病编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规；2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）（孕期未做者）。2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C 反 应蛋白，心电图、B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临

12、床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗 菌药物的选择，用药时间为阴道流液 12 小时后。2.宫缩诱导药物：胎膜早破12-24小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。（八）分娩方式的选择。1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2.有剖宫产指征者行剖宫产。（九）产后住院恢复 1-3 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：预防性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。（十）出院标准。1.一般状况良好。2.无感染征象。（十一）变异及原因分析。1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入 剖宫产临床路径。2.实施

13、本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现 剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等），即退出路径。3.有感染者退出路径。4.引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为 1-3 天， 故标准住院天数存在变异二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为胎膜早破（足月）（ICD-10：O42 伴Z37）拟 12-24 小时内临产患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5 天间 时天）3日 第院 后出 产（主要诊疗工作事即意 立 断 注 者 诊 估 娩 产产 步 评 分 引临 初 式 道 展 者未 成 方 阴书 进 产时 完 娩 阴文

14、 程 临小 、 分 代 疗 产 未 24 体 与 交医 及 时过 查 写 房 属关 兆 小超 、 书 查 家 相 征 24 膜 史 查 历 师 及 署 产 护 2-2 破 病 检 病 医 妇 签 临 监 12 时 问善成级孕、察儿膜院产生 询完完上向项观胎破入引接 搏 缩 量 ）， 上 血 变 和、 出 改 录 温 道 等 记 录 体温 、子阴 阴等 染 程 记录 （房、会感病房 房乳度、无常查 查、高状有日师 师压底性定成医 医血宫及确完级 复 等 上 院 待 宫 乳 、 出 交 子 哺 录 及 ， 定 、 记 录 属 项 确 口 程 记 家 事 ， 切 病 房 嘱 及 意 房 阴 常 查

15、医 妇 注 查 会 日 师 院 产 后 师及况成医录出知院 医旧情完级记开通出 重点 医 嘱）C 者、 查质 未解 期电 孕、 （ 能） 查 功 时 筛 肾 ） 规 要 病 肝 时 常 必 规 疾 、 要 理理 理 （ 常 性 超 必 护护 护 疗 尿 染 B超 （ 规破 级 治 、 能感 、 白 护 :常早 二 素 :规 功、 图 蛋 监 嘱前膜食生嘱常血型电应心 医产胎一普抗医血凝血心反胎 长 临 情 ） 要 理 血 时 必 护 出 要 （ 规 道 /日 必物 常 阴 次 （药 后 及 2 疗缩 娩 底 洁理 治收 :分 宫 清护 素宫 嘱道 食察 阴房 生子） 医阴普观况会乳抗促时 长

16、药 诊 :带随 医嘱院带诊随 院出门 出主要护理工作日 / 皮理次 备护4 并理搏 洁心脉 清娩、 部分温 阴道体 会阴测 高理 底 性护 宫 及 /日 活 、 量 次理 况 乳 生 /日 缩血 2护 情 哺 、 次 收出 理 洁口妇妇理育2宫道护 清切产产心教温子阴儿 阴阴察导后康体察、生 会会观指产健测观度新 导护续 院生院 出新出育 情 病因 原 有 无因 原因 原 有 无变异 记录1.2.1.2.1.2.护士 签名医师 签名自然临产阴道分娩临床路径2009 年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症） （ICD-10：O

17、80.0 伴 Z37）（二）诊断依据。根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版， 人民卫生出版社）1.孕龄37 周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。 阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日 2-4 天。五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：O80.0 伴 Z37 孕足月头 位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能；（2）血型、感染

18、性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）（孕期未做者）；2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电 图、B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复 1-3 天。1.复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院

19、时间延长。二、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴 Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4 天日期住院第1天住院第 2-3天（产后 1-2天）住院第4天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊 断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注 意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴 道

20、出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师 查房记录 医师查房，进行产后子宫复 旧、恶露、会阴切口、乳房 评估，确定子宫复旧及会阴 切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医 师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点 医 嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食 临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期 未查者） 心电图、 B 超、肝肾功能、电 解质（必要时） 胎心监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁 2 次 / 日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时） 临

21、时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、 排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁 2 次 / 日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2 次/ 日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道 出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情 变异 记录无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.护士 签名医师 签名卵巢良性肿瘤临床路径（2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路

22、径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27） 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.妇科检查提示。2.盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2.符合

23、手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔 CT 或MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应

24、用指导原则（卫 医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和 电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成

25、复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10

26、 天时间住院第1天住院第2天住院第 3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术 期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织病 理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患 者 及家 属 交代 病情 及术 后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病筛查、血清肿瘤标记物 宫颈 TCT 或巴氏涂片 盆腔超声