胎盘植入患者的大量输血策略.docx

1、胎盘植入患者的大量输血策略胎盘植入患者的大量输血策略胎盘植入胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫底蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷而侵入子宫肌层导致的一种异常胎盘附着，一般包括部分植入、完全植入和穿透子宫肌层3种情况。临床上胎盘植入常常会导致产时胎盘剥离困难、产后大出血，进而导致弥散性血管内凝血（disseminated inravascula rcoagulation, DIC）、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等并发症。孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等是胎盘植入的高危因素。近年来，随着剖宫产率的增加，胎

2、盘植入的发生率呈平行增长趋势，但目前缺乏准确的数据，国外有报道其发生率为0.4%。目前认为胎盘植入最重要的高危因素为凶险型前置胎盘。胎盘植入造成的产后出血并不少见，据报道胎盘植入尤其是胎盘位于子宫前壁瘢痕部位的患者平均出血量约为30005000ml。处理产后出血，现常用的方法有：使用缩宫素、子宫按摩及按压、B-Lynch及各种改良子宫缝合术、宫腔填塞、水囊压迫、盆腔动脉结扎、血管栓塞、髂总或髂内动脉及腹主动脉预防性球囊阻断术等。据报道，胎盘植入孕产妇死亡率高达7%，约有90%的胎盘植入患者需要输血，有40%输血超过10 U红细胞悬液，可见输血在抢救胎盘植入造成的产后出血中是至关重要的。但是大量

3、输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。一、大量输血（一）大量输血的定义成人患者在24 h内输注红细胞悬液18U（1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同），或者24h内输注红细胞悬液0.3U/kg。（二）大量输血的目标1 宏观目标：（1）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2）止血；（3）合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。2具体目标：英国大出血输血指南（2006）提出：大出血抢救的主要目标包括：（1）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板计数在

4、7510*9/L以上；（3）凝血酶原时间(prothrombin time，PT) 低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)低于参考值的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上；（5）防治DIC。我国大量输血指导方案（推荐稿）（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，心率30 ml/h

5、，血细胞比容30%。失血初期，积极止血的同时应进行液体替代治疗，选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为21（或31）；晶体液以平衡盐液为好9。当失血量达到血容量的30%时，或血红蛋白70g/L时，或血红蛋白为70100g/L仍有活动性出血时，开始进行成分输血，首先输注红细胞悬液，输入4U红细胞悬液后可考虑输注FFP，且FFP与红细胞悬液比例为11，当血小板计数7510*9/L时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数5010*9/L时，必须输注血小板。推荐使用红细胞悬液、FFP、血小板悬液的比例为111。当大量失血致DIC且纤维蛋白原1 g/L时，输注冷沉淀。（一）液体替代

6、治疗1.失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为21（或31）；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）建议当失血达500ml时即需液体替代治疗，当失血达到1000ml时，在输血前最多快速予2000ml晶体液，输注完毕若血液还未送到，最多输注1500ml胶体液15。WHO产后出血指南（2012）建议将等渗晶体液作为产后出血容量复苏首选，而非胶体液。2.保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险，复苏的同时注意给患者保温，将液体、血液加温后再输入。（二）成分输血治疗可供大量输血的常用血液制品有：红细胞

7、悬液、FFP、血小板悬液（机采血小板悬液和手工采血小板悬液）、冷沉淀及重组活化因子VIIa（recombinant activated factor VIIa，rFVIIa）。各种血液成分制品的单位：国内将来源于200ml全血的血液制品定为1U，1U 红细胞悬液容量为120ml，取自200ml全血；1U血浆为100ml，取自200ml全血；1U血小板相当200ml全血中的血小板数量，1个治疗量血小板为1012 U，相当于20002400ml全血中的血小板；1U 冷沉淀相当于200ml 全血中的纤维蛋白原。1.红细胞悬液：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容，红细胞通过血小板边缘化利于

8、止血。当患者失血量达到自身血容量的30%40%时考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。失血量的评估往往不准确，还需结合患者的血红蛋白水平。当患者的血红蛋白100g/L时不考虑输注，血红蛋白70g/L时应考虑输注，血红蛋白为70100g/L，应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况，如心率、血压、肺毛细血管楔压、心输出量等决定是否输注，如有活动性出血，应输注。对心肺功能良好的患者，血红蛋白维持在80100g /L，或血细胞比容维持在28%30%即可。血红蛋白与血细胞比容应每12h检验1次。2.FFP：FFP的主要作用是补充凝血因子和扩充血容量，在大出血时预防凝血因子

9、稀释。当PT/APTT1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4 U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为11（或12）。FFP输注量按1530 ml/kg输注可降低患者死亡率；在2472 h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即 FFP与红细胞悬液比例为11（或12）。国外推荐FFP输注量为1015ml/kg，根据患者病情、实验室检查情况进行调整。凝血功能检测应根据情况12 h检测1次。3.血小板悬液：血小板的主要作用是止血，目前的共识是急性出血患者血小板计数5010*9/L时输注血小板。对于大量输血的患者，当血小板计数5010*9/L时，预计输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量

10、，对活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将血小板=7510*9/L视作安全阈值，当血小板计数7510*9/L时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数5010*9/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液18U时应输注血小板悬液以维持血小板7510*9/L(未获得实验室数据情况下)。早期输注高比例的FFP、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液与FFP和血小板悬液的比例为111。血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每12 h应检测1次血小板，同时要求血库提供足量的血小板以达到有效的剂量。4.冷沉淀：冷沉淀

11、的主要作用是纠正纤维蛋白原和FVIII、vW因子缺乏，治疗严重出血。大量失血致DIC且纤维蛋白原1g/L时输注冷沉淀。冷沉淀1 U含纤维蛋白原150250mg及FVIII 80100U，应根据患者的实验室指标补充。5.rFVIIa：rFVIIa主要作用是结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当失血量300 ml/h，无肝素和华法林作用，已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应考虑输注rFVIIa。输注rFVIIa现无标准用量，3090mcg/kg不等，如果输注23h后仍继续出血，需要再次输注。值得注意的是rFVIIa输注容易造成血栓。四、胎盘植入患者大量输血处理流程目前关于胎盘植入患者大量

12、输血没有统一的处理流程，我们根据中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血预防与处理指南（草稿）（2009）、大量输血现状调研协作组大量输血指导方案（推荐稿）（2012）、美国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012）、英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）、英国血液杂志大出血输血指南（2006）、WHO产后出血指南（2012）等总结如下。见表1。表1 胎盘植入患者大量输血处理流程项目诊断或处理时机操作及注意事项怀疑胎盘植入2028周彩色多普勒超声或磁共振成像术前评估、多科会诊、预估出血情况分娩前一周获取患者病史，产检情况、辅助检查，多科合作：产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介

13、入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、检验科医生、护理团队确定手术方式及时机分娩前一周计划性剖宫产，34周胎肺成熟后，无活动性出血者一般可在36周左右，减少急诊手术医患沟通怀疑胎盘植入时尽早并多次沟通，分娩前、手术中需再次沟通根据病情选择合适的分娩方式和手术时间；医患沟通包括子宫切除的可能性，产时、产后出血的风险及孕妇死亡的可能实验室检查入院时、分娩前一周、输血后重复检查血尿常规、凝血常规、血生化、输血免疫全套血库配血分娩前13 dABO血型正反定型、Rh（D）血型鉴定、抗体筛查和交叉配血，提前准备红细胞悬液810 U，新鲜冰冻血浆8001 000 ml术前准备、建立静脉通道分娩当日建立两条以

14、上静脉通道，1418G针头，保证通畅输血输液，有条件医院建立中心静脉通道术中出血评估术中术中多种方法综合评估:（1）容积法、称重法、面积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态；（3）休克指数法；（4）血红蛋白量测定法等诊断产后出血，建立抢救团队出血量500 ml时产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、血液科医生、检验科医生、护理团队容量复苏出血量500 ml时液体、血液预温，患者保温，注意评估隐形出血，同时供氧、检测生命体征止血及时、积极止血使用缩宫素、子宫按摩及按压、B-Lynch及各种改良缝合术、宫腔填塞、水囊压迫、盆腔动脉结扎、血管栓塞、髂总或髂内动脉及腹主动脉预

15、防性球囊阻断术等；胎盘原位保留、子宫切除输血治疗红细胞悬液（1）失血量约30%40%时；（2）血红蛋白70 g/L；（3）血红蛋白100 g/L仍有活动性出血者保证组织灌注和氧供，维持血红蛋白70g/L新鲜冰冻血浆（1）PT/APTT1.5倍正常值；（2）输注红细胞悬液4 U后补充凝血因子和扩充血容量，胎盘植入大出血时预防凝血因子稀释血小板（1）血小板计数7510*9/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板；（2）血小板计数5010*9/L时必须输注血小板止血冷沉淀大量失血致DIC且血小板计数1g/L时纠正血小板计数和FVIII、vW因子缺乏，治疗严重出血总而言之，胎盘植入易造成严重的产科出血，且子宫切除和孕产妇死亡率较高。产科医师在临床工作中，应重视胎盘植入的诊断、管理及治疗，多学科综合管理，做好充分的术前、术中准备，避免致死性大出血发生，同时掌握胎盘植入患者的大量输血策略，合理、规范的输血治疗，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。