燃气经营许可证申请表.docx

1、燃气经营许可证申请表燃气经营许可证申请表作者： 日期：附件1河南省燃气企业经营许可证申 请 表企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人 （法定代表人） （身份证号码)郑重声明,本企业此次填报的河南省燃气企业经营许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人:(签名) 年 月 日企业名称企业主要股东投资比例投资比例%投资比例%投资比例%企业通讯地址邮政编码企业注册

2、资金 万元企业性质联系人联系电话法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1.管道燃气.瓶装燃气储配灌装3汽车加气站.其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（M)低压管网（KM)居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况(规模)职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简

3、况姓 名性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章： 年 月 日五、企业技术负责人简况姓 名 性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年电话 手机 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日六、企业经营负责人简况姓 名性别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章： 年 月 日七、抢修设备和作业人员名单姓 名学 历职 务岗位证书编号抢修设备名称

4、型号数量八、审查审核意见企业申请意见 (章） 年 月 日县（市)燃气主管部门意见(章) 年 月 日省辖市燃气主管部门意见 (章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见(省辖市管道燃气企业) (章） 年 月 日附件2河南省瓶装燃气分销站点经营许可证申 请 表企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城乡建设厅监制申请 承 诺申请人（单位、个人）承诺：一、本申请单位已具备申办河南省瓶装燃气分销站点经营许可证的条件;二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任;三、本申请单位承诺对所设立的瓶装燃气分销站点负安全管理和经营管理责

5、任；四、遵守法律、法规、规章和管理规定。申请单位(盖章)申请人代表签字:年 月 日一、申请设立分销站点的燃气企业基本情况 企业名称电 话地 址邮政编码成立时间注册资金开户银行及 帐 号营业执照编 号燃气经营许可证编号年供瓶装气能力 （吨）职工总数 人,其中管理人员数 人,工程技术人员 人主要管理人员职 别姓 名职 务学历职 称从业年限法定代表人技术负责人经营负责人主要设备设施情况储存能力: 3 其中球罐个 M3 卧罐 M3个运输能力：槽车 辆灌装能力: 瓶小时钢瓶数量： 个压缩机: 台烃泵: 台二、申请设立的分销站点基本情况站点名称经营地址站点负责人联系电话安全技术负责人职 称经营规模营业面积

6、主要管理人员（瓶装燃气供应站填写)职 别姓 名职 务学历职 称从业年限法定代表人技术负责人抢修人员（瓶装燃气供应站填写）姓 名学 历职 务岗位证书编号抢修设备(瓶装燃气供应站填写）抢修设备名称型号数量申请企业意见(盖章)申请企业法人授权意见燃气主管部门现场踏勘后的审核意见审批意见瓶装燃气分销站点经营许可证编号附件3河南省城镇燃气企业备案登记表填报单位: (盖章) 填报时间: 年 月 日企业名称详细地址成立时间法人代表经营负责人姓 名联系电话技术负责人姓名职称工商营业执照号码经营许可证编号批准时间经营范围规模分 支 机 构 情 况序 号名 称详细 地 址经营范围规 模12356填表说明：1每季度末请各省辖市燃气主管部门填写本表并将电子版请发至邮箱。2.“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别;“规模”栏中,瓶装燃气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数。附件4河南省瓶装燃气分销站点汇总备案表填报单位: （盖章） 填报时间: 年 月 日序号分销站点名称详细地址设立企业规模经营负责人填表说明:1c:iknowdocsharedatacur_workmto：。2“设立企业”一栏填写设立该分销站点的燃气企业名称。