医院管理委员会.docx

1、医院管理委员会XXX医院管理委员会二一五年十二月第一篇 管理委员会资料管理规范要求 1第二篇 管理委员会例会制度 2二、委员会议事规则 2第三篇 管理委员会名录 4一、医院质量与安全管理委员会 4二、医疗质量管理委员会 7三、护理质量管理委员会 8五、医院感染管理委员会 12六、药事管理与药物治疗学委员会 14七、输血管理委员会 16八、医学伦理委员会 18九、学术管理委员会 19十、医院安全管理委员会 21十二、临床路径管理委员会 25十三、医学装备管理委员会 27十四、生物安全管理委员会 29十五、放射诊疗质量管理委员会 31十六、医院消毒供应质量管理委员会 33十七、爱国卫生运动管理委员

2、会 37第一篇 管理委员会资料管理规范要求各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：1. 委员会成员花名册。2. 委员会各级各类人员职责。3. 委员会管理工作任务。4. 委员会工作制度。5. 委员会工作规划及实施方案。6. 委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计划。7. 委员会管理工作流程图、职责树状图。8. 委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。9. 委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。10. 委员会质量管理与持续改进管理资料。1

3、1. 委员会职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。12. 委员会工作阶段小结，年度工作总结。第二篇 管理委员会例会制度一、委员会例会制度1. 各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。2. 例会成员由各管理委员会成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。3. 临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。4. 会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发通知至各委员会成员，做好发言议事准备。5. 会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组

4、织执行。6. 会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。7. 各委员会成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参会，遵守会议纪律，执行会议决议。8. 各委员会成员除认真履职外，应做好管理工作表率作用，既是管理者，又是执行者。二、委员会议事规则1. 医院各质量与安全管理组织的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全管理制度，并不断进步与完善。2. 讨论切实可行的质量与安全管理工作计划，工作流程及具体实施方案。3. 对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合理意见和建议。4. 讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善

5、的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）5. 各质量与安全管理组织定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。6. 议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。7. 对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级决定。8. 议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。9. 对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。第三篇 管理委员会名录一、医院质量与安全管理委员会（一）组织机构

6、主 任：XXX（院长 副主任医师）副主任：XXX（副院长 副主任医师）委 员：XXX（医务科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（办公室主任 护师）XXX（财务科科长 会计师）XXX（采供科科长）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（外科护士长 护师）XXX（内科护士长 主管护师）XXX（妇产科护士长 护师）XXX（ICU护士长 主管护师）XXX（手术室护士长 主管护师）XXX（急诊科护士长 主管护师）XXX（供应室护士

7、长 主管护师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）XXX（信息科长 主管护师） 秘 书：XXX（兼）（二）医院质量与安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。主 任：XXX副主任：XXX XXX 成 员：XXX XXX XXX XXX XXX（三）工作制度 1. 在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 2. 组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。 3. 广泛开展医

8、疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 4. 负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 5. 医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。 6. 组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。7. 组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8. 对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 9. 参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 10. 每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

9、 11. 医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。（四）工作职责?1. 在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。?2. 负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。?3. 开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。?4. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出

10、整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。?5. 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。?6. 医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。7. 定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。?（五）各科医院质量与安全管理小组成员名单1. 外科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX2. 内科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX3. 妇产科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX XXX XXX4. 麻醉科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX5. 急诊科质量与安全管理小

11、组组 长：XXX成 员：XXX XXX6. 医技质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX7. 药剂科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX二、医疗质量管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（医务科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）

12、XXX（药剂科主任 主管药师）秘 书：XXX（兼）（二）医疗质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度1. 医疗质量管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是全院医疗质量管理的监督、检查、指导和咨询机构。2. 医疗质量管理委员会依据卫生部、卫生厅有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院医疗护理质量控制标准，并负责指导对全院医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量持续改进。3. 检查和指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划及

13、效果评价方案。4. 开展医务人员医疗质量意识教育。5. 定期对医疗质量问题进行分析、研讨，提出提高医疗质量的具体措施和建议，修订和完善医疗质量管理方案。6. 定期召开医疗质量管理委员会全体会议。7. 医务科是医疗质量管理委员会的常设机构负责委员会日常事务，及组织各种活动并记录保存资料。（四）工作职责1. 医疗质量管理委员会在院长领导下，对医院医疗质量进行全面、系统的检查、考评、督导和管理。2. 医疗质量管理委员会负责对各临床、医技科室定期进行医疗质量检查，对检查结果进行审核、实施奖惩，提出整改意见。3. 负责制定和完善医疗质量管理制度，对各项医疗质量标准，各种诊疗技术操作规程和各种医疗文件的书

14、写进行规范。4. 负责宣传质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量和质量安全意识教育工作。5. 医疗质量管理委员会每月在一个科室开展一次专家查房或病历讨论、以指导、检查和督促该科室的工作。6. 医疗质量管理委员会负责全院“三基三严”培训计划和培训方案的制定，并负责实施和考核。7. 各委员要认真听取科室意见并及时反馈。医疗质量管理委员会有责任将检查考核中发现的问题提交院领导，根据实际问题提出整改建议。三、护理质量管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（护理部主任 主管护师）委 员：XXX（外科护士长 护师）XXX（内科护士长 主管护师）

15、XXX（妇产科护士长 护师）XXX（ICU护士长 主管护师）XXX（手术室护士长 主管护师）XXX（急诊科护士长 主管护师）XXX（供应室护士长 主管护师）（二）委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。（三）工作制度1. 护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。 2. 确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。 3. 制定医院护理制度并根据工作需要适时修订。 4. 制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制

16、定改进措施，并督促落实。 5. 加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。 6. 负责调查、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出处理意见。 7. 定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控，不断改进护理工作，提高护理质量。（四）工作职责 1. 在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。2. 确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。 3. 根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。 4. 负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质

17、量检查，落实各项核心制度和护理常规。 5. 定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。 6. 年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。 7. 学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。四、病历（案）质量管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（医务科科长 主治医师）委 员：XXX（护理部主任 主管护师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（信息科长 主

18、管护师） 秘 书：XXX（兼）（二）病历（案）质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在信息科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度1. 病案管理委员会在分管院长领导下进行工作，制定工作规划、计划。2. 医务科是病案管理委员会的常设办事机构，具体负责病历书写质量，“病历质量考核组”、“护理质量考核组”的考核工作。3. 病案室负责病案管理、借阅等工作。4. 病案管理委员会成员要带头遵守科学技术档案管理条例和医院病案管理借阅制度。5. 病案管理委员会不定期举行工作联系会议，可委托医务科和科室病历小组行使职权，及时通报病历书写和病案管理中存在的情况，不断改进工作，

19、提高医疗护理病案质量。6. 负责工作规划、年度工作计划的制定，做好年终工作总结。（四）工作职责1. 病历质量管理委员会在分管院长领导开展工作。定期对病案管理工作进行监督、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。2. 根据医院实际补充完善病案书写标准，对临床医师、护理人员病历书写定期进行分析评估。3. 组织人员病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4. 制定本院病案管理制度，审定全院医用表格样式，并监督实施。5. 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。6. 定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作

20、报告。（五）各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室具体实施。1. 挂号、住院、收费处和病案室责任(1) 准确使用病案号。(2) 认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。(3) 严格住院病人病案的传递。(4) 按病案整理要求收集和整理资料。(5) 按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。(6) 对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。(7) 开展随访工作。2. 门诊、急诊、留观和住院科室责任(1) 住院医师的责任仔

21、细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。(2) 护士的责任按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交出院病案。(3) 科主任（主治医师以上）责任按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。实行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。3. 医技科室责任认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。4. 病案管理委员会责任(1) 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管

22、理质量。(2) 制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。(3) 解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。5. 医院领导责任(1) 重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。(2) 加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。(3) 教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。五、医院感染管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（院长 副主任医师）副主任：XXX（副院长 副主任医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（医务科科长 主治医师）XXX（医院

23、感染管理科科长 主治医师）委 员：XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（外科护士长 护师）XXX（内科护士长 主管护师）XXX（妇产科护士长 护师）XXX（ICU护士长 主管护师）XXX（手术室护士长 主管护师）XXX（急诊科护士长 主管护师）XXX（供应室护士长 主管护师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）秘 书：XXX（兼）（二）医院感染管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，

24、负责日常工作。办公室设在医院感染管理科。（三）工作制度1. 医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2. 认真贯彻执行医院感染管理办法、传染病防治法、消毒技术规范等政策法规，依据有关政策法规，制定全院控制医院感染计划、管理制度并组织实施。3. 认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4. 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审核，对其工作效果进行评价。5. 定期或不定期检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。6. 根据有关法律法规和卫生学要求，从预防与控制

25、医院感染的角度对医院的改、扩建和新建项目、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见。7. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8. 研究制定或修改本院医院感染爆发、特殊传染性疾病流行应急预案。9. 定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。（四）工作职责 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

26、 3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 六、药事管理与药物治疗学委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX

27、（药剂科主任 主管药师）XXX（医务科科长 主治医师）委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）秘 书：XXX（兼）（二）药事管理与药物治疗学委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在药剂科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度1. 积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规，监督、指导医院科学管理药品和合理用药。2. 根据国家基本药物、国家医疗保险

28、用药和OTC药品等相关目录，根据医院实际情况，定期修订本院基本用药目录（每年一次）药品品种范围。 3. 审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂，由药械科提名，报委员会审批。4. 药事管理委员会定期审议和监督检查本院药品的购进和使用，药品年度预算及其执行情况。每季度召开一次全体委员会会议，讨论研究医院药事管理工作的有关问题并采取有效措施予以解决。5. 检查病区药品管理消耗情况以及药械科药剂质量情况。6. 对医护、药剂人员用药合理性进行考核。7. 药事管理委员会应注意收集临床用药中的反馈信息，及时研究处理药疗事故、药物不良反应、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。（四）工作职

29、责1. 在院长及分管院长的领导下，负责审定医院的用药计划批准实施。2. 监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定。3. 负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。4. 根据国家基本用药目录，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。5. 审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准。6. 审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案。7. 定期组织检查各科药品使用、管理情况及药品质量。8. 指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和

30、药源性疾病的措施，确保安全有效用药。9. 督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 10. 促进临床药学工作开展、组织处方点评。11. 督促检查医院贯彻执行药品法规及有关规章制度、组织培训的情况，发现问题，指导改进。七、输血管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（医务科科长 主治医师）委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（内科副主任 主治医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）秘 书：XXX（兼）（二）输血管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在输血科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度 1. 严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。2. 经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果。 3. 每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班。 4. 每年至少召开2次委员会工作会议，总结输血工作，并将存在的问