膀胱造口护理查房Word文档下载推荐.docx

1、N0护士*。那么下面我们来看看今天查房的目标：第一：了解膀胱造瘘术，第二：熟悉膀胱造瘘的并发症及护理，第三：掌握膀胱造口的换药护理及观察重点。目标二和三是我今天讲课的重点，希望大家经过今天的学习有所收获，能对膀胱造瘘患者的护理有一定的认识，并可以熟练掌握相关的护理措施。现在我来汇报一下病史，患者19床，*，女，82岁，住院号：201908864，因“膀胱癌术后9月余，咳嗽4天，加重伴胸闷半天”于2018年3月19日入住我科；诊断：患者来时神志清楚，平车推入病房，呼吸平稳，回答切题，口齿清晰，查体配合，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气

2、管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称双侧呼吸音清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音、湿啰音，脉率齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，无双下肢浮肿。现病史：患者9月前在无明显诱因下出现全程肉眼血尿，有大量凝血块，伴尿频尿急排尿困难，无尿痛，无发热，无恶心呕吐，就诊于省立医院行腹部B超提示：双肾囊肿，右侧输尿管扩张伴右肾积水，右肾错构瘤可能，左肾结晶，膀胱低回音肿块（膀胱癌？），膀胱结石可能。CT提示：膀胱后壁占位，考虑膀胱癌，行尿路膀胱镜检查提示膀胱肿瘤，活检病理提示小细胞神经内分泌癌，于2017年6月1日在腹腔镜下行“根治性膀胱全切+回肠膀胱术+肠粘黏松解

3、术+输尿管在植入术”，术后患者恢复良好，病情一直稳定。1月前，患者在无明显诱因下出现乏力，行走加重，且逐渐加重，伴腹部疼痛，疼痛呈持续性钝痛，NRS：4-6分，无放射痛，就诊于省立医院，检查提示腹腔多发淋巴结肿大，肝脏右叶占位，考虑肿瘤转移。3月15日在家咳嗽咳痰，痰液为白色粘液痰。3月18日自觉咳嗽咳痰加重，伴有胸闷寒战发作3次，自测体温为38.2。入院时生命体征如下：T: 36.5，P: 78次/分，R：18次/分，BP:130/80mmHg，ADL评分：50分，Braden评分:14分，Morse评分：50分，导管滑脱危险因子评分：2分，疼痛评分：0分，深静脉血栓:15分，NRS2002

4、营养风险筛查:2分。患者既往有高血压病史4-5年，最高160/90mmHg，目前口服西络活喜，血压控制良好。入院后重要检查有：3.19血常规：红细胞3.311012/L，血红蛋白87g/L,白细胞：9.94109/L。血凝结果示：D-二聚体：6.03mg/L。血生化结果示：白蛋白：29.7g/L。3.23血常规：红细胞3.651012/L，血红蛋白95g/L, 白细胞：12.37入院后治疗：3.19予以盐酸溴已新止咳化痰、哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，并给予低分子肝素钠皮下应用，3.30日办理出院。下面请大家随我进入病房进行体格检查。 36.4，P:81次/分，R：20次/分，BP:130/70m

5、mHg，ADL评分：50分，Braden评分14分，Morse评分：2，疼痛评分：2分，深静脉血栓:2分，焦虑自评量表48分（轻微焦虑），患者现叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称双侧呼吸音清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音、湿啰音，右肺仍可闻及干湿啰音。下面大家随我入病房体检并请*护士完成专科操作。81次/分 ，R：95分，Braden评分:22分，Morse评分：10分，导管滑脱危险因子评分：4，疼痛评分：2下面请*老师为大家示范低分子肝素钙皮下注射。（示范结束）好的，体检和操作示范结束，下面我们来就19床*的病历学习永久性膀胱造瘘术的相关知识。下面请和我一起进入病房查体。入病房查体：患者神志

6、清楚，查体配合，腰部、腹部胀痛不适，翻身轻度受限,肝脾、淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，左肺未再闻及干湿啰音， 19床是膀胱癌根治术后膀胱造口的患者，针对该患者应该提出哪些护理计划呢？下面就由19床的责任护士我，进行护理计划汇报。3.19 P1：膀胱造口的护理I1：1、观察造口有无异常，回缩、出血、坏死等。 2、保持造口周围皮肤清洁，用生理盐水、碘伏清洁造口周围皮肤黏膜。 3、注意造口周围皮肤有无红肿、皮疹、化脓等，及时处理。 4、指导患者正确使用造口袋。5、做好患者的日常生活和健康教育指导。3.27 O1：患者能够掌握造口自我护理的方法。3.19 P2：胸舒闷、气喘I2：1、为患者摆放适体位，

7、采取坐位或半坐位有利于呼吸。 2、根据患者需要给予氧气吸入。 3、保持室内通风，清洁，温湿度适宜。4、加强巡视，及时观察患者胸闷、气喘情况。5、指导患者保持情绪稳定，勿烦躁，焦虑。3.27 O2：患者胸闷、气喘情况较前好转。3.19 P3：清理呼吸道无效I3：1、 观察患者咳嗽情况、痰液性状及量。2、指导患者适当活动，协助扣背，帮助痰液咳出。 3、指导患者多饮水，在病情允许下每日饮水2500ml以上。3.27 O3：患者现仍偶有咳嗽咳痰，白色粘痰。3.19 P4：活动无耐力（HB：87g/L）I4：1、指导患者合理休息与活动，减少机体耗氧量。 2、适当给与氧气吸入，改善组织缺氧症状。3、协助患

8、者进行基础护理。 4、为患者摆放舒适卧位，减轻患者不适。3.27 O5：患者现仍有轻度焦虑。3.19 P5：轻度焦虑（SAS评分48分）I5：1、护士加强与患者的沟通，给予适当的心理护理。 2、指导患者读书、看报、看电视、听歌等放松心情。 3、嘱患者家属24h陪护，将危险品收纳在患者拿不到的地方。 4、督促患者家属经常来院探视患者。3.19 P6：有发生深静脉血栓的危险（D-二聚体：6.03mg/L）I6：1、指导患者卧床休息，适当活动，抬高下肢。 2、正确认识疾病，保持乐观态度。 3、清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 4、遵医嘱给与低分子肝素钠皮下应用，并观察有无药物不良反应。 5

9、、加强巡视，观察患者有无血栓发生的症状和体征。3.27 O6：患者住院期间未发生血栓。3.19 P7：有尿袋滑脱的风险I7：1、妥善固定尿袋，指导患者活动宜慢，防牵拉。 2、指导患者下床活动时保持尿袋在膀胱造口位置以下10cm，防止反流。 3、每日会阴擦洗至少2次。 4、观察尿液颜色、性状、量等，如有异常，及时通知医生。3.27 O7：患者尿袋得到有效护理，未滑脱，引流畅。3.19 P8：自我形象紊乱：与术后尿流改道有关。I8：1、鼓励患者说出内心感受，针对情况给予耐心解说。 2、尊重患者隐私，给患者换药、更换造口袋时给予屏风遮挡。 3、运用沟通技巧加强与患者沟通，多交流，增强患者自信心。 4

10、、指导患者正确使用造口袋与皮肤保护具。3.27 O8：患者可以接受现实，正视造口。3.19 P9：自理缺陷（ADL评分：50分）I9：1、鼓励患者从事部分生活自理活动与运动。 2、给予生活半补偿生活护理。 3、指导患者及家属使用呼叫器，放置在患者伸手可得的地方。 4、鼓励患者逐步完成简单的自理活动。3.27 O9 ：患者基本生活需求可以得到满足。3.19 P10:有跌倒、坠床的危险（Morse评估：I10：1、床位悬挂防跌到、坠床标识。 2、嘱患者家属24h陪护，指导患者家属及陪客正确使用呼叫器。 3、予以双侧床栏应用，防止坠床发生。 4、告知患者家属有关导致跌倒、坠床的危险因素及规避的方法。

11、5、加强巡视，即使满足患者需求。3.27 O10：患者住院期间未发生跌倒、坠床。3.19 P11：有皮肤受损的危险（Braden评估：14分）I11：1、给予患者气垫床应用。 2、建立翻身卡，给予患者Q2H翻身。 3、保持床单位清洁、干燥、整洁、无碎屑。 4、正确使用各种敷料。 5、保持尽可能低的抬头床头角度。3.27 O11：患者未发生皮肤压疮。3.24 P12：营养失衡，低于机体需要量（白蛋白：29.7g/L）I12：1、指导患者进食高蛋白易于消化的饮食。 2、必要时给与补液支持治疗。 3、指导患者家属为其提供色香味俱全的食物。 4、保持病室环境干净整洁，舒适。 5、指导患者勤漱口，保持口

12、腔清洁、卫生，增进食欲。3.27 O13：患者现营养仍低于机体需要量。3.20 P13：疼痛，腹部钝痛（疼痛评分为5分）I13：1、建立良好护患关系，取得患者信任，鼓励患者表达疼痛，告知疼痛无需忍受，可以得到有效治疗。 2、及时评估疼痛部位、性质、评分、程度及持续时间。 3、遵医嘱给予患者止疼药物应用，及时评价药物疗效、不良反应程度及耐受情况。 4、指导采取放松练习转移注意力，保持病室安静，减少不良刺激。 5、及时绘制体温单，及时评估。患者疼痛评分为2分。3.23 P14：便秘（四日未排便）I14：1、遵医嘱给予患者石蜡油口服，并观察患者有无不良反应。 2、指导患者养成定时排便的习惯。 3、指

13、导患者进食高纤维食物，病情允许情况下，每日饮水量不少于 2000ml。3.25 O14：患者排便1次。3.24 P15：体温升高（T：38.5）I15：1、指导患者多饮水，必要时给予药物降温处理。 2、密切监测患者体温改变，注意有无畏寒、寒颤情况。 3、及时为患者更换干净衣物，防止汗液浸湿。 4、指导患者进食高蛋白易于消化的饮食。 5、指导患者勤漱口，保持口腔清洁、卫生。3.27 O15：患者今日测的体温为36.4。大家可以看到现在患者的膀胱造口是位于右下腹的，引流袋固定在患者右侧床栏下，引流管长度足够患者在床上正常活动所需。造口袋清洁，无漏尿，肠管部分红润，无渗液、渗血，引流通畅，造瘘袋两侧

14、有绷带妥善固定。现在这个造口已经得到了很好的护理，但是我们可以回顾一下，在患者第一次更换造口袋时，她的造口情况还是不太好的。以下两张图是更换造口袋前后的比较。*（护士）： 老师，为什么她的造口是在右下腹的，而之前那个邢自强的造口在左下腹呢？ 是这样的，她这是膀胱造口，邢自强的是结肠造口，虽然它们从表面看，并没有什么大的区别，但却完成是两个不同类型的造口。 关于肠造口的位置，理想为：不同体位，患者能看清楚造口，位于腹部平整皮肤中央，皮肤健康，位于腹直肌内，造口不影响穿戴衣服。造口定位方法是：脐与髂前上棘连线中上1/3交接处。也就是说，造口位置的选择主要取决于所取肠管的位置和类型。我们尿路造口最常

15、见的手术方式就是回肠袋膀胱手术，这位患者就是这种术式，在膀胱切除后，游离一段回肠，将两侧输尿管联在回肠上，通过回肠在腹壁上做一开口而排尿。由于该患者行的是膀胱癌根治术，膀胱全切，所以她是同时行了一个永久性膀胱造口术。永久性膀胱造瘘术是指：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。它的目的是：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。它最常见的手术方法是耻骨上穿刺膀胱造瘘术和开放性耻骨上膀胱造瘘术，前者通常适用于暂时性膀胱造瘘或是急诊处理多采用此种方式，后者多用于永久性膀胱造瘘。 虽然我们科是内科，没有手术开刀的患者，但是偶

16、尔也会遇到围手术期的患者，那么大家知道针对这类患者，我们有哪些常规护理吗？我想请王丹丹回答一下。 这类病人术前应该要常规检查血生化、心电图、B超、CT等等，嘱病人戒烟酒，术前2天禁食容易产气的食物，或是遵医嘱给与抗感染的治疗。在患者手术结束回病房后，应给予心电监护检测生命体征24-48h，给与取去枕平卧位，密切检测患者引流管的引流情况，防止折管，密切观察引流液的颜色、性状及量，做好记录。 *回答的基本正确，但是还不够全面，我补充几点：对于术前的饮食指导，应该更加详细，对于容易产气的食物包括大豆、牛奶、甜食等，而且要指导患者锻炼深呼吸，咳嗽等，术前加强健康宣教，消除患者紧张情绪，手术前一晚给予灌

17、肠做好肠道准备。手术后要加强基础护理，及时为患者更换被褥，帮助患者翻身拍背，保持病房干净卫生，病人五官清洁，促进病人快速恢复。 与经腹手术相同，腹腔镜手术也有切口感染的可能，要做好切口的护理，防止出血感染的发生，这是手术后最常见的并发症，同时还可能出现尿路结石、造瘘口周围皮肤炎、造瘘管堵塞等。我们需要保持造口处引流管的清洁与通畅及造口周围皮肤清洁、干燥，每天用温盐水湿敷造口，可以缓解造口黏膜水肿，观察造口黏膜血运情况，如发现血运异常应立即处理。 我们该如何预防和护理术后出现的出血和感染的并发症？*问的这个问题很实际，你们刚刚走上临床岗位，经验尚浅，然而这些护理知识是你们日常工作的基础内容，所以

18、，就更要熟练掌握各项护理常规。下面请*老师为我们解答该问题。 关于出血的预防和护理措施为密切监测患者生命体征改变和引流液的情况，观察尿液的颜色、量和性状，如有异常，及时通知医生。针对预防感染的内容为：观察体温变化情况，加强患者的基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时需要及时更换，保持引流管通畅并固定妥善，应用光谱抗菌素累药物预防感染。*老师回答正确。下面我们来学习一下永久性膀胱造瘘的护理，主要包括心理护理；预防尿路感染及出血；造瘘刺激症状的护理；饮食指导；皮肤黏膜护理；引流袋护理；活动与锻炼。心理护理：对于长期留置造瘘患者， 容易产生自卑、情绪低落、易怒等心理问题， 往往不配合护理及治疗。术前讲解

19、膀胱造瘘术的必要性及安全性，让患者与已做过膀胱造瘘，且术后恢复良好、心态良好的患者交流, 给患者提供医院联系电话，承诺患者会得到及时的电话随访指导，从而减轻其心理压力，树立长期带管的信心。 使患者和家属了解长期留置膀胱造瘘管的护理方法，告知家属要给予患者精神支持与鼓励。预防尿路感染及出血：在日常生活中，注意引流袋的位置，防止尿液反流导致尿路感染。长期膀胱造瘘的患者，造瘘管易出现血尿、絮状物、脓性尿、混浊尿、堵塞，嘱患者多饮水，经常挤捏造瘘管，防止堵管，如发现造瘘管内尿液颜色变深变红，提示可能为膀胱出血，应立即去医院就诊，给予膀胱冲洗，适当用止血药，出现絮状物、脓性尿、混浊尿时到医院进行细菌学检

20、查，及时治疗感染，一般采用0.9%生理盐水进行膀胱冲洗，鼓励患者下床活动，有利于排尿， 定时更换引流袋。造瘘刺激症状的护理：有些患者置管后即感到持续排尿、排便欲望，尿道及耻骨上区疼痛，多数患者都会发生这种短暂膀胱痉挛症状，这种情况多为膀胱造瘘管对膀胱三角区和膀胱后壁毗邻的直肠刺激所致，多能自行缓解，也可经调整尿管位置和深度后刺激症状消失。引流袋和造瘘管的护理：每周更换引流袋 1次，更换引流袋时需严格消毒造瘘管末端，引流袋位置不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。膀胱造瘘管应避免扭曲、压迫而堵塞：造瘘管一般 1个月更换 1次，最长不超过 3个月，以免引起造瘘管前端结石形成，影响尿液引流和

21、更换膀胱造瘘管困难，换管可在社区医疗站或医院进行，并告知患者及家属若造瘘管不通或堵塞，应及时与医务人员联系。一旦出现脱落，必须在24h内到医院重新插管，以防造瘘口堵塞，给造瘘管重插造成困难。接下来我们来看下图，大家仔细看看有什么问题吗？ 她的造瘘袋上贴了好多胶布，肠管从外表看有些红肿，有很多白色的物质包裹在肠管周围。 这个患者的造口在右下腹，然而引流袋却放在了左下腹，尿液明显高出了造口的高度；没有换药时间； 还有些漏尿，患者刚刚更换了一件上衣。 你们观察的很仔细，但是还漏了一点，患者的引流袋上没有粘贴防脱管的标识。下面我将采用一组图片给大家详细讲解膀胱造瘘是如何更换造口袋的。揭开该患者的造口底

22、盘可见造口周围皮肤有红肿，大量呈粘丝样的物质覆盖在周口周围皮肤处，且2处缝线未拆除，根据患者反馈信息可知已有10日未更换造口袋。 我想问一下，这个患者她是出现尿液结晶了吗？是不是还有其他的并发症呢？ 恩，好的。其实造口除了可能会出现尿液结晶之外，还可能会出现以下几点并发症。1、造口旁疝，造口旁疝是与造口有关的腹壁疝。是较难处理的并发症，近期发生率约2%-20%，而远期发生率可达37%，平均发生于术后2年。主要由于肠管与腹壁缝合不严密,缝针针距过大造成。营养不良、服用激素药物及患有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困难时,导致腹内压增高,使小肠或网膜由结肠和腹壁之间的间隙疝入皮下形成疝。另外,肥胖、

23、营养不良、年老、腹壁肌肉薄弱也是造口旁疝形成的原因。主要预防措施是依靠结肠与腹壁的严密缝合,尤其是结肠与腹膜的缝合,两针之间不能容一指尖。经腹直肌造口也有助于预防疝的发生。目前多数外科医师相信通过腹直肌进行造口可有效地减少这一并发症的发生率。术前术后应注意治疗诱因,如加强营养,治疗慢性咳嗽或尿潴留。症状轻微或不能耐受手术者可通过带腹带或适宜的造瘘袋治疗。疝过大或有嵌顿绞窄时应手术治疗。手术主要有疝原位修补术和造口易位。造口易位主要用于疝修补失败需二次修补者。2、造口狭窄，造口狭窄的发生率为2%-10%。造口狭窄可在近期和远期发生。早期多因造口血运障碍、感染或隧道过窄、腹壁切口过小所致 。术中应

24、注意切开的皮肤及前鞘不宜过小,应容两指。前鞘与结肠固定要少,不要超过4 针,也可不缝。术后早期应定期扩张。晚期多由于粪便刺激造口肠管的浆膜而发生浆膜炎，致瘢痕挛缩，导致狭窄。另外如已发生肠管回缩、坏死、使造瘘口二期愈合，也易发生瘢痕挛缩而致狭窄。在考虑狭窄病因时肿瘤的局部复发亦不应忽视如形成狭窄,对于狭窄能容小指通过者,可用手指扩张,待瘢痕软化后可消除狭窄。对过于狭窄或扩张治疗无效者可行手术。手术可做狭窄环放射状切开,或沿肠管环形切除瘢痕组织,重建造口。3、造口周围皮炎，主要是排泄物及碱性肠液污染造口周围皮肤,引起接触性皮炎。也有的病人是对造口袋过敏引起的皮炎。针对此并发症,应加强对造口周围皮

25、肤的护理,合理使用造瘘袋,减少粪便污染。严重者可给予氧化锌软膏外用,排便过稀者可适量给予止泻药。亦可通过造口灌洗养成定时排便的习惯。4、造口脱出，多发生在术后27 月,轻者粘膜水肿呈环形脱出,可用高渗盐水湿敷。重者表现为外突性肠套叠,发生后应手法复位,硬化剂注射或手术固定。其预防措施包括术中游离肠段不可过长,腹壁切口不可过大。还应避免便秘及其他使腹压增高的因素。5、造口坏死，发生率为1%-10%，一般发生在术后48 h ,易于发生在肥胖及急症手术者。发生原因多为造口肠管提出时张力过高，过分修剪造口结肠处的系膜引起造口肠管缺血坏死。表现为肠管粘膜颜色变黑,失去光泽。多发生于单腔造口。多由于肠管游

26、离不够充分,肠管或系膜拖出有张力,从而影响血运发生坏死。也可由于过分修剪肠脂垂破坏边缘动脉而影响血运,或造口肠管及系膜扭转或受压,以及双腔造口支撑物压迫边缘动脉。主要预防措施包括充分游离肠管,仔细处理边缘动脉及肠脂垂,避免过分修剪造口缘的脂肪及系膜组织,避免造口过小压迫肠管影响血运或肠管及系膜扭转。如发现坏死应密切观察。如坏死肠管范围小,仅限于系膜缘且不超过周径的1/4 ,深度不足2 cm ,可非手术治疗,待境界清楚后再切除坏死组织。如发现坏死深度超过腹膜,应及时手术,经腹切除坏死肠管,重建造口。6、造口回缩，发生率约为6%，主要由于造口肠管游离过短,造口牵出受限,吻合张力过大。另外,造口腹壁

27、切口过大,明显粗于肠管,缝合针距过大,或双腔造口支撑物撤出过早亦可引起造口回缩。如发生造口回缩,回缩小者可保守治疗,密切观察,加强创面处理。使用酒精棉球消毒造口周围皮肤，范围15cm，然后使用5ml注射器针头去除残留缝线，使用造口尺测量造口大小后用康乐保皮肤保护膜涂擦造口周围皮肤，范围同样大于15cm。喷洒造口粉在造口周围皮肤上，然后使用无菌纱布覆盖于造口，防止尿液溢出，将防漏圈贴合在造口周围皮肤上，再将纱布覆盖造口。首先，根据之前测量的造口大小，修剪造口底盘的大小，以刚好容纳肠管再多出1-2mm为宜，这里可以采用专门的造口剪修剪。修剪完毕后，使用双手给造口底盘加温后再粘贴在患者造口周围皮肤上

28、，同时还要加压再次固定造口底盘。旋转固定造口袋，选择适宜的位置，调整卡扣的位置并固定造口袋，最后使用造口袋固定绷带来固定造口袋，贴上换药时间。大家可以回顾一下在未更换造口袋之前的图片，现在整个人的舒适度都上升了，有没有？ 下面我来总结一下关于患者更换造口袋有几个要点需要注意一下：1、根据患者造口位置将引流袋放置在造口同侧位置，引流袋的位置应在造口以下10cm以上。2、消毒范围应15cm。3、消毒造口周围皮肤后给与无菌纱布覆盖在造口上，防止尿液溢出，污染皮肤。4、粘贴造口底盘之前使用双手加温底盘，粘贴后使用镊子底部按压底盘，使得粘贴更加牢固。5、根据患者实际情况选择适当的位置固定造口袋，例如我们这位患者，她主要以卧床姿势为主，几乎不下床活动，那么我们的造口袋就应该是摆放在与身体稍垂直的位置，如果是以下