《内蒙古自治区儿童早期发展示范基地申报书》.docx

1、内蒙古自治区儿童早期发展示范基地申报书附表 申请编号：内蒙古自治区儿童早期发展示范基地申报书申报单位：_申报时间：_推荐单位：_填表说明1. 申报书及支持材料是评审的主要依据，必须按规定格式、栏目及所列标题如实全面填写，发现弄虚作假一律取消参评资格。2.申报书严格按规定格式打印，大小为，竖装，双面打印，左边为装订边，正文内容所用字型不小于五号字。申报书及支持材料大小规格应一致，胶装成一册，一式三份（1套原件）。3.“申请编号”不填。如本页填不下可另附页，如栏目内无内容，应填“无”字，不得空缺。4. 报送的支持材料纸质版按顺序编号，并列明纸质版材料清单目录，以便查验。 5. 标注有“*”项目，儿

2、童医院等专科医院可不填写。6. 标注有“#”项目，请填写儿童早期发展中心对本区域内或院内其他科室的培训和业务指导情况。负责人姓名职务手机联系人姓名手机邮箱情况简介(儿童早期发展服务基本情况、服务特色和新技术推广等内容)（不超过1000字）申请单位意见负责人签字： （加盖单位公章）盟市卫生计生行政部门推荐意见负责人签字： （加盖单位公章）项目具体情况支持材料纸质版材料编号组织管理8分1.申报机构近三年内有无重大医疗事故： 无 有2.成立儿童早期发展服务领导小组： 是，组长院内职务 未成立儿童早期发展领导小组的成立发文等资料复印件。3.2013-2015年儿童早期发展服务的专项经费支持（万元）：2

3、013年2014年2015年设备采购费人员培训费科研经费其他经费投入2013-2015年财务部门提供的经费支持证明，包括设备采购、人员培训和科研经费等。4.儿童早期发展相关管理性文件（填写不超过10项主要文件名）：相关规划和年度计划、服务规范和流程、专业岗位责任、质量管理制度、评价标准等复印件。1. 5.建立多学科合作机制：2. 是，请简要描述（200字以内）3. 否多学科合作制度、常规、工作介绍等复印件。场地设施8分6.早期发展业务用房总面积 平方米，各区域面积：孕产期营养门诊* 平方米 儿童保健门诊 平方米孕产期心理门诊* 平方米 亲子活动室 平方米孕妇学校(专用)* 平方米 父母课堂（专

4、用） 平方米早期发展业务用房总面积不包括公共会议室、礼堂、游泳水疗中心的面积。儿童保健门诊面积指生长发育、营养与喂养、心理行为发育、高危儿门诊的总面积；家长学校如与孕妇学校合用，写“同前”。提供相关资料及照片6-8张。1. 7.专业用房布局合理，符合功能需要人员配置10分8.业务人员总数 人，各业务人员数量:孕产期营养* 人 儿童生长发育 人孕产期心理* 人 儿童营养与喂养 人高危儿随访 人 儿童心理行为发育 人孕妇学校（专职）* 人 父母课堂（专职） 人 业务人员应为儿童早期发展相关专业人员，且为在编或长聘人员，不能重复计数。提供业务人员登记表，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、专业、早期发

5、展工作年限、工作职责、专兼职、接受培训情况及联系电话。省级卫生行政部门负责审核业务人员的执业资格，并在登记表上加盖公章。2. 9.业务人员中，正高职称 人，副高职称 人职称证书复印件。1. 10.学科带头人基本情况：2. 姓名 年龄 岁 专业技术职称 3. 从事儿童保健工作年限 年4. 担任地（市、州）级及以上专业社团委员等职务： 有 无学科带头人专业技术职称证书、执业资格证书、社团职务证书等资料复印件。设施设备8分4. 11.儿童健康档案等资料的信息化管理系统： 有 无设备名称列表及照片资料。1. 12.孕产期保健设施设备：2. 孕产妇营养软件、食物模型或图谱*： 有 无3. 孕产妇心理评估

6、工具*： 有 无4. 13.儿童期保健设施设备：5. 儿童体格生长测量工具： 有 无6. 儿童膳食营养评价工具： 有 无7. 儿童心理行为发育评估工具： 有 无8. 亲子活动用玩具、教具与图书： 有 无高危儿和生长发育偏离儿童早期干预设备： 有 无9. 培训及宣传教育设备： 有 无14.其他设施设备门诊服务50分15. 2015年儿童早期发展服务工作量 人次/年不含计划免疫、孕妇学校和父母课堂服务人数。16.门诊服务2015年7月服务人次数支持材料纸质版材料编号孕产期营养*相关门诊服务的工作手册或常规、流程等资料及门诊服务量支持材料。孕产期心理保健*儿童体格生长监测与指导营养及喂养指导儿童心理

7、行为发育测评与指导高危儿管理亲子活动（交流、玩耍、互动、阅读等）家庭养育及家庭规划咨询指导该理念推广应用的证明资料。17.健康教育课程频率2015年7月参与人次数支持材料纸质版材料编号孕妇学校*听课登记册、课程表、代表性教案等相关资料。父母课堂利用新媒体等其他形式进行健康教育，请简要描述（100字以内）相关证明资料。其他儿童早期发展相关服务，请简要描述（200字以内）相关证明资料。培训与业务指导8分18.2015年开展辖区内儿童早期发展适宜技术培训情况#培训班名称时间参加人数支持材料纸质版材料编号培训通知、签到表及培训教材等。19.2015年对辖区内各类医疗机构进行儿童早期发展业务指导情况#业务指导工作介绍或报告等文件。儿童早期发展相关科研能力8分20. 近3年申报机构牵头申请获批的儿童早期发展相关科研课题课题名称获批时间前3位申报人姓名课题来源（国家/省/市/区/院级）支持材料纸质版材料编号课题的批准通知、任务书或合同书等复印件。21. 近3年在国内外期刊发表的儿童早期发展相关论文与论著发表论文/著作名称前3位作者姓名刊物名称年、卷，册，页支持材料纸质版材料编号发表论文及著作复印件，其中著作只提供封面、扉页、版权页复印件。22. 近3年科技获奖情况奖励名称获奖时间奖励等级授奖部门（单位）支持材料纸质版材料编号奖励证书复印件。