医院信息管理系统规范.docx

1、医院信息管理系统规范医院信息系统基本功能规范修订说明第一章 总则第二章 数据、数据库、数据字典标准化临床诊疗部分第三章 门诊医生工作站分系统功能规范第四章 住院医生工作站分系统功能规范第五章 护士工作站分系统功能规范第六章 临床检验分系统功能规范第七章 输血管理分系统功能规范第八章 医学影像分系统功能规范第九章 手术、麻醉管理系统功能规范药品管理部分第十章 药品管理分系统功能规范经济管理部分第十一章门急诊挂号分系统功能规范第十二章门急诊划价收费分系统功能规范第十三章住院病人入、出、转管理分系统功能规范第十四章住院收费分系统功能规范第十五章物资管理分系统功能规范第十六章设备管理分系统功能规范第十

2、七章财务管理分系统与经济核算管理分系统功能规范综合管理与统计分析部分第十八章病案管理分系统功能规范第十九章医疗统计分系统功能规范第二十章院长综合查询与分析分系统功能规范第二十一章病人咨询服务分系统功能规范外部接口部分第二十二章医疗保险接口功能规范第二十三章社区卫生服务接口功能规范 第二十四章远程医疗咨询系统接口功能规范第一章总则第一条为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设 施建设，保证医院信息系统的质量，减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利 益，推动和指导医院信息化建设，特制定本医院信息系统基本功能规范。第二条 制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息 系

3、统提供一个基本依据，亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。第三条本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件，用于评价各 级医院信息化建设程度的基本标准。第四条医院信息系统的定义：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、 网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综 合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、 汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及 各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与 支撑环境。第五条 实用性是评价医院信息系统的主要标准。它应该符合现行医院体系

4、结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。它是现代医 院管理工作中不可缺少的重要组成部分，并能对提高医疗服务质量，工作效率， 管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。第六条医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管 理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。在建设医院信息 系统前，医院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。医院信息系统建立的过 程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过 程。第七条医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委 制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务

5、、会计、审计、统计、病案、 人事、药品、保险、物资、设备等等。因此，评价医院信息系统首先必须保证 与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级 卫生行政部门对信息的要求。第八条医院信息系统建设的组织与实施：建立医院信息系统是医院现代化 建设的基础。因此，在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重 视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动各级、各 类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件。建立医院信息系统，必须 根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出系统建设的总体技 术方案，有计划、有步骤、分期分批实施，最终实现医院

6、信息系统建设的总体目 标。第九条 医院在信息系统建设时，应根据自身需求及系统性能/价格比，保 证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。第十条 医院信息分类：医院信息应该以病人医疗信息为核心，采集、整理、 传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。医院信息总体可 分为临床信息与管理信息两大类。第十一条 医院信息系统运行基本要求：操作系统、数据库、网络系统的选 择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技 术支持与技术服务。系统须设置初始化及各级权限管理。系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。系统须保证“7天24小时”安全运行

7、，并有冗余备份。系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式， 以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。第十二条 医院信息系统开发应提供以下技术文档：1 总体设计报告2.需求分析说明书3.概要设计说明书4.详细设计说明书5.数据字典6.数据结构与流程7.测试报告8.操作使用说明书9.系统维护手册第十三条 系统运行的维护与管理:系统在运行过程中，必须建立日志管理、 各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、 用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、 故障排除等。医院方必

8、须考虑整个系统每年维护费用的投入。第十四条本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模 块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须 相互关联，相互制约。第十五条 医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系 统中最复杂的系统之一。本医院信息系统基本功能规范根据数据流量、流向及处理过程，将整个医院信息系统划分为以下五部分:1.临床诊疗部分2.药品管理部分3.经济管理部分4.综合管理与统计分析部分5.外部接口部分第十六条各部分功能综述如下:一、临床诊疗部分临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工

9、作。随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生 并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种与诊疗 有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析 等。此部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。（见第3至第9章）二、 药品管理部分药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用0在医院中药晶从入库到出库 直到病人的使用，是一个比较复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这 部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，一部分是基本 部分，包括：药库、药房及发药管理；另一部分

10、是临床部分，包括：合理用药的 各种审核及用药咨询与服务。（见第10章）三、 经济管理部分经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分，它与医院中所有发生费用 的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整 理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经 济收支情况服务。包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人人、出、转， 住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。（见第1：至第17章）四、 综合管理与统计分析部分综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将医院中的所 有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用，包括：病案管理、医疗统计、院

11、 长综合查询与分析、病人咨询服务。（见第18至第21章）五、 外部接口部分随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的系 统，它必须考虑与社会上相关系统互联问题。因此，这部分提供了医院信息系统 与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。（见第22至第 24章）第十七条系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。各章中的功 能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。第一条 医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及 相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数 据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。第二条医院

12、数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据以 及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信 息，便于快速查询，数据共享。数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小，医院的经济实力以及考虑 到医院今后的发展来确定。第三条 数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安 全性及保密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。 数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定：1.中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例2.中华人民共和国保密法3.中国计算机安全法规标准在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前，医院必须保留纸张文档作为 法律依据

13、。第四条医院信息系统数据技术规范要求：1.数据输入：提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系 统在数据源发生地一次性输人数据技术。2.数据共享：必须提供系统数据共享功能。3.数据通信：必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过介质（软盘、磁带、光盘）交换数据。4数据备份：具备数据备份功能，包括自动定时数据备份，程序操作备份 和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份。5.数据恢复：具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据 恢复。6.数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字 典、地方标准数据字典和用户数据字典。为确保数据规范，

14、信息分类编码应符合 我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据字典, 应采用相应的有关标准（见附录），不得自定义。使用允许用户扩充的标准，应严 格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限 制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对 照表，并开发相应的检索和数据转换程序。第五条医院信息系统保密安全防范措施。1.系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。2数据安全：系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供 有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。3重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。

15、从数据输入、处理、存 储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。4重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存人机内，对存贮磁性介质 或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。第三章门诊医生工作站分系统功能规范第一条门诊医生工作站分系统是协助门诊医生完成日常医疗工作的计 算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处 置、手术和卫生材料等信息。第二条门诊医生工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规 章制度的要求：1.中华人民共和国执业医师法2.医疗机构管理条例3.医疗机构诊疗科目名录4.医疗机构基本标准5.城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行

16、办法6.城镇职工基本医疗保险一定点医疗机构管理暂行办法第三条门诊医生工作站分系统基本功能：1.自动获取或提供如下信息：1） 病人基本信息：就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。2） 诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。3） 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。4） 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5） 合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌 症等。2.支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材 料、手术、收入院等诊疗活动。3.提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、 适应症

17、等。4.提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。5.自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改, 同时提供医嘱作废功能。6.所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。7.支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功 能。8自动核算就诊费用，支持医保费用管理。9.提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字 生效。10.提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。11.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收 住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。第四条门诊医生工作站分系统运

18、行要求：1门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决 策行为。2.在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收 费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性 强，系统要求具有软、硬件应急方案，发生故障时，应急方案的启动时间应少于 510分钟。第四章住院医生工作站分系统功能规范第一条 住院医生工作站分系统是协助医生完成病房日常医疗工作的 计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、 护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。第二条 住院医生工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、 规章制度的要求：同

19、门诊医生工作站。第三条住院医生工作站分系统基本功能：1.自动获取或提供如下信息。1） 医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、 床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。2） 诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。3） 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。4） 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5） 合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌 症等。2.支持医生处理医噥：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、 护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。3.提供医院、

20、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑 功能。4.提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、 适应症等。5.提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。6.支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验检查结果，并提供 比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。7.支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断（入院、出院、术前、术后、转 入、转出等）；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。8.自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据 确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经 确认

21、不得更改。9.所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。10.支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须 提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。11.提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。12.自动核算各项费用，支持医保费用管理。13.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、 出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。第四条住院医生工作站分系统运行要求：1.住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决 策行为。2.所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室 的系统中生效执行

22、。3.抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名 或代号及操作员姓名或代号。4.在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收 费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性 强。第五章护士工作站分系统功能规范第一条 护士工作站分系统是协助病房护士对住院患者完成日常的护理 工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临 时医嘱，对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日 常工作。第二条 护士工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章 制度的要求。1.中华人民共和国护士管理办法2.其它

23、相关法律、法规。第三条护士工作站分系统基本功能：1.床位管理1） 病区床位使用情况一览表（显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、 病情、护理等级、陪护、饮食情况）。2） 病区一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印。2.医瞩处理1） 医嘱录入（同条）2） 审核医嘱（新开立、停止、作费），查询、打印病区医嘱审核处理情况。3） 记录病人生命体征及相关项目。4） 打印长期及临时医嘱单（具备续打功能），重整长期医嘱。5） 打印、查询病区对药单（领药单），支持对药单分类维护。6） 打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单（口服、注射、输液、辅治疗等），支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。7

24、） 长期及临时医嘱执行确认。8） 填写药品皮试结果。刃打印检查化验申请单。10） 打印病案首页。11） 医嘱记录查询。3护理管理护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制。4.费用管理1） 护士站收费（一次性材料、治疗费等），具备模板功能。2） 停止及作废医嘱退费申请。3） 病区（病人）退费情况一览表。4） 住院费用清单（含每日费用清单）查询打印。5） 查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。第四条护士工作站分系统运行要求：1.护士工作站的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个 分系统，同时提供直接录入。护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药房、 住院收费、检验检查等

25、分系统。2.医嘱经过护士审核后，方可生效，记入医嘱单，并将有关的医嘱信息传 输到相应的执行部门。未经护士审核的医嘱，医生可以直接取消，不记入医嘱单。3.系统应提示需要续打医嘱单的病人清单，并提醒续打长期或临时医嘱单 的页数。系统应提供指定页码的补印功能，保证患者的长期、临时医嘱单的完整 性。打印的长期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。4.护士站各种单据打印，应提供单个病人或按病区打印等多种选择。5.护士站收费时，应提示目前已收的费用，避免重复收费。6.护士站打印病人检查化验申请单时，应提醒目前已打印的申请单，避免 重复。7.护士填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。护士的

26、每一项操作，一旦确认，不允许修改，系统记录的操作时间以服务器为准。8.网络运行：数据和信息准确可靠，速度快。第六章临床检验分系统功能规范第一条 临床检验分系统是协助检验科完成日常检验工作的计算机应用 程序。其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理，检验数据的自 动采集或直接录入，检验数据处理、检验报告的审核，检验报告的查询、打印等。 系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。实验室信息系统可减轻检验人员的 工作强度，提高工作效率，并使检验信息存储和管理更加简捷、完善。第二条 临床检验分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。第三条临床检验分系统基本功能：1.预约管理：1）

27、 预约处理：预约时间，打印预约单（准备、注意事项）2） 预约浏览：查询预约情况。2.检验单信息：1） 患者基本信息：科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、送 检日期等。2） 检验相关信息：种类、项目、检体、结果、日期。3.登录功能：1） 患者基本信息：2） 检验相关信息：种类、项目、检体、结果、日期。3） 医生相关信息：申请医生姓名、科室；检验科医生姓名，检验师姓名，一 经确认，不得更改。4.提示查对：1） 采取标本时：科别、床号、姓名、项目、检体2） 收集标本时：科别、姓名、性别、标本数量和质量3） 检验时：查对试剂和项目4） 检验后：查对目的和结果5） 发报告时：查对科别、化验单

28、完整5.检验业务执行：1） 镜检业务2） 仪检业务3）结果录入4）检验单生成、核准、打印6.报告处理功能：1） 生成检验结果报告2） 向临床反馈信息3） 既往检验结果查询，提供比较功能7.检验管理功能：1） 检验仪器录入2） 检验类型录入3） 镜检标准提示4） 正常值范围提示8检验质量控制功能：1） 定期调试制度2） 发现问题及时调整9.统计功能：1） 工作量：检验报告数量、时间2） 特殊疾病及时提示、规范统计功能3） 费用提示4） 打印功能第四条临床检验分系统运行要求：1.输人数据和信息：提供多种输入格式和内容，提高录入速度。2.权限控制功能：录入者及审核者具有不同权限控制。审核者对医嘱进行

29、 审核、校对后才能提供执行，并对审核后医嘱的正确性承担责任。对来经审核的 医嘱可提供修改和删除的功能。3.由病历号/处方号自动生成检验单号，并保证由检验单号查询唯一检验纟吉果。4 仪检仪器能够提供自动数据采集的接口，镜检仪器能够提供手工录入的 接口，并对二者提供相关的核准操作手续。5.每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。6.每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。7.检验数据具备图形显示功能。8査询和修改：提供多种格式的单项和多项查询显示，对未存档数据可提 供修改。9.网络运行：提供数据和信息快速准确可靠。第七章输血管理分系统功能规范第一条 输血管理分系统是对医院的特殊资源一血液进行

30、管理的计算 机程序。包括血液的入库、储存、供应以及输血科（血库）等方面的管理。其主要 目的是，为医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境，以便保质、保 量的满足医院各部门对血液的需求，保证病人用血安全。第二条 输血管理分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制 度的要求：1.中华人民共和国献血法2.卫生部医疗机构临床用血管理办法3.卫生部临床输血技术规范4.血站管理办法（中心血库）5.血站基本标准（中心血库）第三条输血管理分系统基本功能：1.入库管理：录入血液制品入库信息，包括：储血号、品名（如：全血、成 分血等）、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。2.配血管理：

31、自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理，并提供备血 信息提示；3.发血管理：根据临床输血申请单和配血信息进行核实，按照临床输血 技术规范的附录八打印输血记录单，完成发血操作。4.报废管理：提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、 报废日期等信息。5.自备血管理：自备血入库、发血、查询，打印袋签等；6.有效期管理：根据临床输血技术规范第五章第二十二条的规定提供 有效期报警，并有库存量提示；7.费用管理：完成入库、血化验（定血型、Rho检验、配血型等）、发血等 过程中的费用记录，并与住院处联机自动计费。8.查询与统计：入、出库情况查询、科室用血情况查询；费用情况查询； 科室工作量统计与查询等。打印日报、月报、年报及上级所需报表等；第四条输血管理分系统运行要求：1.能够实时读取其他分系统的相关数