如何书写个案护理报告-75f05815f111f18583d05a6e(1)PPT课件下载推荐.ppt

1、成功案例 VS.失败案例,如何撰写个案护理报告？-2,全面收集资料查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验,获得某些理论上的依据）采集病例资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）,5,是否值得报道？,基本格式,前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）护理护理评估（造口/伤口、病因病理、原因分析）护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）护理措施及效果（怎么做的）小结（体会）参考文献,6,参考拟投杂志的稿约或已发表的个案,插图,注意事项-1,病例介绍要详略得当,突出护理,与主题相呼应目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍

2、的护理措施的背景和依据,要呼应主题与后面的主要内容 1例picc是堵管患者的护理 患者手术情况 心理社会方面的评估避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文章的主题,没有抓住与护理密切相关的内容,7,注意事项-2,护理措施突出特殊性措施（常规化的护理措施一带而过或不写）注重细节（详细、具体，避免“多关心”、“经常”等）强调“做了什么?”“如何做的”而不是“应该做什么?”“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法,以取得合作。若发现心律不齐,血氧饱和度下降,应立即停止吸痰,给予纯氧吸入。”,8,注意事项-3,写自己参与护理的个案用患者的反应来评价护理的

3、效果实事求是的态度符合投稿或答辩的要求,9,范例分享,一例PICC置管堵管溶栓再通的护理 外周中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，主要用于化疗、胃肠外营养、中长期输液及输注刺激性药物等,被认为是一种方便、有效、安全的置管技术.。导管留置时间可长达1年。,10,范例分享,2015年4月24日我科室发生一例PICC置管全管道堵管，经持续溶栓22小时后成功再通。现将溶栓护理报告如下:一般资料：患者樊雪飘，女，53岁，乳腺癌术后复发患者，患者入院行化疗，于2015年1月16日在我科行PICC置管术，置管部位为右侧

4、手臂贵要静脉，置管期间管路通畅，无并发症。,11,堵管经过：于2012年4月24日11:00护士在给患者更换补液时未及时打开输液调节器，于11:10当班护士巡视病房时见液体未滴，随即打开调节器仍无液体输入，立即通知护士长、PICC小组成员，经检查可见外露导管内有血液凝集，无法抽到回血，推注液体有阻力，考虑全管道堵塞。,12,13,通管方法：配制尿激酶溶液：尿激酶溶液250u1支十NS20ml。物品准备：无菌治疗巾一块、无菌手套一副、20ml注射器1付、10ml注射器1付、100ml生理盐水一袋、三通开关一个、碘伏瓶、无菌棉签。,操作步骤：1）铺无菌治疗巾于置管侧肢体下；2）打开三通开关、空20

5、ml注射器（放入治疗巾内）；3）戴无菌手套抽取5ml生理盐水；4）取下肝素帽，消毒PICC螺旋接口；5）接三通开关（先用生理盐水预冲三通），三通开关侧壁接20ml空注射器，直臂接尿激酶盐水并关上，打开空注射器回抽，使导管内形成负压后关上，再打开尿激酶端利用负压使尿激酶盐水吸入导管腔内后关闭；于2小时后打开空注射器端进行回抽，严禁强行用力（于13:00第一次冲管，如此反复持续至次日上午11:00通管成功回抽到回血）；,14,6）抽取出58ml血液弃去，取下三通开关，20ml生理盐水脉冲式冲管，更换新的肝素帽，并再次于20ml生理盐水脉冲冲管并正压封管。2.4 在每次回抽和负压吸入尿激酶溶液前，用

6、戴无菌手套的手对外露导管内的血凝块进行机械揉搓，注意固定导管末端，用力应适当，避免损伤导管，使导管内的血块变成小分子物质，导管腔内有空隙存在，利于尿激酶溶液与血块融合，也利于小分子血块被负压吸出。,15,护理 3.1溶栓护理 1）溶栓时护理：严格执行无菌原则；尿激酶盐水新鲜配置，有效时间2小时；发生PICC导管堵塞时切不可用力推注冲管液，应用尿激酶进行溶栓时要严防血栓进入患者体内。,16,2）溶栓后护理：正确给予脉冲冲管和正压封管，定期更换肝素帽；严格执行无菌技术并遵守操作规程；输液过程中加强巡视，避免液体滴空；滴注特殊药物（如甘露醇等）应及时给予冲管。因患者肿瘤颅内转移，偶有意识不清的状况，

7、应做好导管的安全护理，可用长筒丝袜套于置管侧手臂，必要时可使用约束带固定，加强巡视，以免患者烦躁自行拔管的可能。,17,健康教育：认真做好患者及家属的解释工作，封管后置管侧手臂避免负重，避免剧烈活动及局部受压，防止血液反流；及时处理病人频繁呕吐、咳嗽、呃逆等胸内压增高引起导管内回血，应及时给予冲管封管；告知治疗间歇期每7天要进行导管维护一次，有任何异常情况应及时告知医护人员。,18,小结：PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。但在置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通过本病例的护理，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及导管内血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。,19,个案护理报告,20,特殊病例,特殊做法,推陈出新,21,