版中国结直肠癌筛查与早诊早治指南全文.docx

1、版中国结直肠癌筛查与早诊早治指南全文2020版：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（全文）、引言结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社 会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发 病例38.76万例，占全部恶曲中瘤发病的9.87% ;由结直肠癌导致的死亡 病例18.71万例，占全部恶曲中瘤死亡的8.01%。如何有效地降低我国结 直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。结直肠癌的发生发展大多遵循腺瘤一癌序列，从癌前病变进展到癌 般需要5 10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间 窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。I期结直肠癌

2、的5年 相对生存率为90% ,而发生远处转移的IV期结直肠癌5年相对生存率仅 为14%。大量的硏究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降 低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于20世纪70年代结直肠 癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工作。近10年来，随着 我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐步推进公共卫生服务项 目,在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛查项目，取得了较好的社会 效益。随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊早 治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团体已经 发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学证

3、据的结直 肠癌筛查与早诊早治指南。因此,国家癌症中心成立了中国结直肠癌筛查 与早诊早治指南制定专家组,联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、夕卜科学、 病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等 多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了本指 南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考，提升我国 结直肠癌防控效果。二、指南形成方法1.指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。 指南制定启动时间为2020年4月9日，定稿时间为2020年12月28日。2.指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、 消化内科学、内镜学、夕卜科

4、学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医 学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症 中心、北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大 学附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在 与本指南直接的经济利益冲突。3.指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科 医师以及从事癌症筛查与早诊早治工作的专业技术人员使用。指南的推荐 意见应用目标人群为有意向或适宜接受结直肠癌筛查的受检者。4.临床问题的遴选和确定：通过系统检索结直肠癌筛查领域已发表 的指南和系统综述,以及对结直肠癌筛查领域部分专家的访谈,工作组初 步拟定了 8大类的关

5、键问题框架，涵盖21个临床问题，以在线问卷的形 式对临床问题的重要性进行调硏和评分。收集汇总两轮共计143人次(第 轮83人次、第二轮60人次)的专家函评反馈,最终遴选出本指南拟解 决的13个关键问题。5.证据的检索：指南制定工作组成立了证据检索与评价小组，针对 最终纳入的关键临床问题，按照人群、干预、对照和结局(Population , Intervention , Comparison and Outcome , PICO )原则对其进行多源 中文和英文数据库检索，具体检索数据库包括PubMed. Embase. Clinicaltrial.org. Cochrane Library. W

6、eb of Science. Google Scholar. 中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务系统。此外,也对结直肠 癌筛查与早诊早治相关综述的参考文献进行滚雪球检索。证据检索截止日 期为2020年7月6日。6.证据的评价与分级：证据检索与评价小组对于纳入的随机对照试验硏究采用Cochrane Reviewers Handbook 5.0.1标准进行评价;对于 纳入的队列研究采用纽卡斯尔一渥太华量表进行评价；对于诊断准确性硏 究采用QUADAS - 2进行评价;对于病例系列硏究采用英国国立临床优化 研究所的评价工具进行评价。评价过程由2人独立完成,若存在分歧，则 共同讨论或咨询第三方

7、解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价(grading of recommendations assessment , development and evaluation , GRADE )方法对证据质量和推荐意见进行分级。7.推荐意见的形成：专家组基于证据评价小组提供的国内外证据， 同时考虑我国筛查目标人群的偏好和价值观、干预措施的成本和利弊后， 初步拟定了结直肠癌筛查与早诊早治关键问题的推荐意见，于2020年11 月进行了一轮面对面评议和一轮德尔菲推荐意见调查，共收集到75人次 的专家意见反馈/于2020年11月至2020年12月对推荐意见进行了进 步修改,达成共识。8.指南的更新：计

8、划在3年内按照国际指南更新要求的方法对本指 南的推荐意见进行更新。三、关键问题及推荐意见()流行病学临床问题1 :我国结直肠癌发病率、死亡率生存率情况(A)我国结直肠癌负担较重，是导致因癌症死亡的主要原因之一（B）我国结直肠癌发病率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄 差异（C） 我国结直肠癌死亡率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄 差异（D） 我国结直肠癌5年相对生存率近年来有所升高2015年中国结直肠癌新发病例38.8万例，其中男性22.5万例，女 性16.3万例，占全部恶性肿瘤发病的9.9%。全国结直肠癌发病率（粗率） 为28.2/10万，其中男性发病率（32.0/10万）高于女性（2

9、4.3/10万）。 分地域来看，城市结直肠癌发病率（33.5/10万）高于农村地区（21.4/10 万）。从东、中、西三大经济地区来看，结直肠癌的发病率也存在着较大 差异,其中东部地区的结直肠癌发病率最高（33.9/10万），中部和西部 的结直肠癌发病率较为相当，分别为24.8/10万和24.8/10万。结直肠癌 发病率在25岁之前处于较低水平，25岁之后快速上升,80-84岁达到 高峰。男性和女性年龄别发病率变化趋势基本相同，均在80 84岁达到 高峰，发病率峰值分别为212.7/10万和153.8/10万。2015年中国结直肠癌死亡病例18.7万例，其中男性11.0万例，女 性7.8万例，

10、占全部恶性肿瘤KJP3H死亡的8.0%。全国结直肠癌死亡率 （粗率）为13.6/10万，其中男性死亡率（15.6/10万）高于女性（11.6/10 万）。分地域来看，城市结直肠癌死亡率（16.1/10万）高于农村地区（10.5/10万）。从东、中、西三大经济地区来看，结直肠癌的死亡率也 存在着较大差异,其中东部地区的死亡率最高（15.7/10万），中部西 部的死亡率较为相当，分别为12.5/10万和12.2/10万。结直肠癌死亡率 在30岁之前处于较低水平，30岁之后快速增长，85岁后达到高峰。男 性和女性年龄别死亡率变化趋势基本相同，死亡率峰值分别为211.9/10 万和139.4/10万。

11、20002014年我国的结直肠发病率和死亡率均呈现上升趋势。在结 直肠癌发病率方面，20002014年间城市地区男性和女性的年增长率分 别为1.9%和0.7% ,而农村地区相应年增长率分别为5.3%和4.5% ;在 结直肠癌死亡率方面，20002014年间整体的年增长率为0.9%。其中 男性年增长率（13% ）高于女性（0.2% ）,农村地区年増长率（2.6% ） 高于城市地区（0.5% ）。20032015年全国17个肿瘤登记地区的数据显示,结直肠癌5年 相对生存率从 47.2% （ 95%CI : 46.1%-48.3% ）升高至 56.9% （ 95% CI : 56.2% 57.5%

12、）。男性和女性20122015年结直肠癌5年相对生 存率分别为56.3%和57.7%。城市地区和农村地区20122015年结直 肠癌5年相对生存率分别为59.3%和52.6%。上海市和浙江省嘉善县等长江中下游地区是我国结直肠癌高发地区， 其结直肠癌生存率也呈逐渐升高趋势。上海市结直肠癌患者5年相对生存 率为70.9%，接近发达国家水平。浙江省嘉善县结直肠癌5年相对生存率 也由1993年的31.82%上升至2012年的56.61 %。结直肠癌生存率的改 善可能与我国初级医疗卫生服务可及性的改善、筛查与早期诊断技术的发 展以及治疗技术的提高有关。然而,我国的结直肠癌生存率与美国等发达 国家仍存在着

13、一定的差距。20092015年美国结直肠癌5年生存率为 64.0% ,其中早期患者的5年生存率达到90.0%。临床问题2 :结直肠癌相关危险因素和保护因素危险因素(A)结直肠癌家族史是结直肠癌的危险因素(B)炎症性肠病是结直肠癌的危险因素(C)红肉和加工肉类摄入是结直肠癌的危险因素(D)糖尿病是结直肠癌的危险因素(E )肥胖是结直肠癌的危险因素(F )吸烟是结直肠癌的危险因素(G)大量饮酒是结直肠癌的危险因素保护因素(A)服用阿司匹林是结直肠癌的保护因素(B )膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入是结直肠癌的保护因素(C)合理的体育锻炼是结直肠癌的保护因素1.结直肠癌的病因尚不明确，但大量的硏究证据

14、表明结直肠癌的发 生发展是由遗传、坏境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。目前研 究已确立的危险因素如下：(1)结直肠癌家族史：结直肠癌家族史与结直肠癌发病风险增高有关。对 63项研究共928万人的Meta分析发现,级亲属患结直肠癌的人群， 其发病风险是普通人群的1.76倍。此夕卜，Roos等对42项病例对照硏究 和20项队列研究进行Meta分析,发现家族史对结直肠癌发病风险的效 应亦会受到患病亲属数目的影响。我国的一项队列硏究共纳入73 358名 女性,平均随访时间达7年，结果表明一级亲属患结直肠癌的女性发病风 险是普通人群风险的2.07倍。(2)炎症性肠病：炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克

15、罗恩病，与结直肠 癌发病风险增高有关。Lutgens等开展的一项Meta分析纳入9项研究， 结果表明炎症性肠病患者的结直肠癌发病风险是一般人群的1.7倍(95%CI : 1.2 2.2 )。Jess等开展的一项Meta分析纳入了 8项硏究，结果表 明溃疡性结肠炎患者的发病风险是昔通人群的2.4倍(95%CI 2.1 2.7 红肉不助口工肉类摄入红肉和加工肉类摄入与结直肠癌发病风险增 高有关。世界癌症研究基全会(World Cancer Research Fund , WCRF ) 和美国癌症硏究所(American Institute for Cancer Research , AICR )

16、于2018年发布了第三版饮食、营养、身体活动与癌症预防全球报告(以下简称2018年WCRF/AICR报告),指出了红肉和加工肉类摄入 与结直肠癌发病存在剂量反应关系，其中，加工肉类每日摄入量每增加50 g ,红肉每日摄入量每增加100 9/结直肠癌发病风险分别增加16%(RR=1.16,95%CI : 1.08 1.26)和 12%( RR=1.12 f 95%CI :1.001.25 )o Han等对加工肉类和红肉摄入与结直肠癌的发病风险进行Meta 分析发现，加工肉类摄入量每周减少3份(每份50 g )可以降低7%的结 直肠癌发病风险(RR二0.93 , 95%CI : 0.89-0.95

17、 ),但红肉摄入量每周 减少3份(每份120 g)并未降低结直肠癌发病风险。这提示了日常生活 中限制红肉摄入对结直肠癌的预防效果可能有限。此外,Carr等对不同类 型的红肉摄入与结直肠癌发病风险进行Meta分析发现，摄入较多的牛肉(RR=1.11 , 95%CI : 1.01-1.22)和羊肉(RR=1.24,95%CI : 1.08-1.44 )会増加结直肠癌发病风险，但未发现猪肉摄入与结直肠癌发病风险 的相关性有统计学意义。来自东亚人群的证据亦支持红肉和加工肉类摄入 是结直肠癌的危险因素。一项Meta分析纳入了日本的6项队列硏究和13 项病例对照硏究，硏究结果表明,与摄入量副氐组相比,加工

18、肉类摄入量 最高组的RR为1.17(95%CI: 1.02-1.35 ),红肉摄入量最高组的RR 为 1.16 ( 95%CI : 1.00-1.34)。(4)糖尿病:糖尿病患者的结直肠癌发病风险增高。Yuhara等的Meta 分析发现，糖尿病患者的结肠癌和直肠癌发病风险分别是健康人群的1.38 倍(RR=1.38,95%CI : 1.26-1.51 )和 1.20 倍(RR二 1.20 , 95%CI : 1.09-1.31 ) o此夕卜，对16项队列研究的Meta分析发现，糖尿病前期 亦会增加结直肠癌发病风险(RR=1.15 f 95%CI : 1.06-1.23 )o Chen 等综合分

19、析了来自东亚和南亚地区的19个队列的个体数据,发现糖尿病 患者结直肠癌发病风险增加41 % ( HR二1.41 , 95%CI : 1.26 1.57 )。 中国慢性病前瞻性硏究(China Kadoorie Biobank, CKB )纳入50万人 群进行随访，虽未发现自报糖尿病史与结直肠癌发病的相关性，但发现经 现场体检查出的糖尿病人群结直肠癌发病风险较一般人群増加了 44%(HR二 1.44,95%CI : 1.18-1.77 )。(5)肥胖肥胖者的结直肠癌发病风险增高。根据2018年WCRF/AICR 报告，体质指数(body mass index , BMI)每增加5 kg/m2 ,

20、结直肠 癌发病风险增加5% ( RR二1.05 , 95%CI : 1.03-1.07 ),并且结肠癌(RR=1.07 ,95%CI :1.05 1.09 )较直肠癌(RR二 1.02 Z95%CI :1.01 1.04 )的发病风险升高更多；腰围每增加10cm ,结直肠癌发病风险增加 2% ( RR=1.02,95%CI : 1.01 -1.03 ) o 来自 CKB 的 50 万中国人群数据表明腰围每增加1个标准差，结直肠癌发病风险増加16%( H21.16 ,95%CI : 1.11-1.22 ) o(6 )吸烟：吸烟者的结直肠癌发病风险增高。Botteri等对26项硏 究进行Meta分

21、析发现，与不吸烟者相比，吸烟者的结直肠癌发病风险RR 为1.18 ( 95%CI : 1.11 1.25 )。此外，吸烟对结直肠癌发病风险的影响 呈现剂量反应关系，吸烟量每增加10支/仗，结直肠癌发病风险升高7.8%(RR=1.08,95%CI : 5.7%-10.0% )。我国的一项前瞻性队列硏究共 纳入59 503名男性，发现与吸烟者相比,不吸烟或戒烟不少于10年者对 结直肠癌发病风险的HR为0.83 ( 95%CI : 0.70 0.98 )。目前的硏究对 于吸烟与不同部位结直肠癌发病风险的关联强度结果不尽相同。有研究提 示吸烟对直肠癌发病风险的影响可能强于对结肠癌的影响。Botteri

22、等的 Meta分析发现直肠癌与吸烟的相关性(RR二1.25,95%CI : 1.14 1.38) 强于结肠癌(RR=1.12 , 95% CI : 1.04-1.21 ) o(7 )大量饮酒：大量饮酒可能是结直肠癌的危险因素。McNabb等 综合分析了来自5项病例对照研究?口 11项巢式病例对照硏究的数据，发 现与偶尔饮酒或不饮酒相比，少量饮酒( 36 g/d )者的结直肠癌发病风险比值比(odds ratio,OR ) 为1.25 ( 95%CI : 1.11 1.40 )。另有一篇纳入了 16项队列研究的Meta 分析得到了类似的结论。此外，2018年WCRF/AICR报告纳入了 10项硏

23、 究，报告了乙醇摄入量与结直肠癌发病风险的剂量反应关系，即日饮酒量 每増加10 g ,结直肠癌发病风险增加7% ( RR=1.07 , 95%CI : 1.05 1.08),进一步证实了上述观点。然而在中国人群中,饮酒与结直肠癌发 病风险的相关性尚存争议。我国的一项队列研究共纳入59 503名男性， 中位随访时间为9年，发现与每周饮酒 14杯的人群相比,每周饮酒量 14杯的人群的结直肠癌发病风险降低25%( HR二0.75 ,95%CI 060 0.93 )。另有一项在我国开展的病例对照硏究(纳入了 310例结直肠癌患 者和620名健康对照)，发现较之从不饮酒者,每周饮酒杯的结直肠 癌发病风险

24、増加 1.18 倍(OR=2.18,95%CI : 1.16 3.66 )。然而，Chen 等开展的队列硏究对64 100人进行了 10年随访，未发现每日饮酒者与从 不饮酒者的结直肠癌发病风险有所差异。一项Meta分析纳入了我国10 项病例对照研究,亦未发现饮酒对结直肠癌发病风险的影响。2.此外，硏究也证实保持良好的生活方式可以降低结直肠癌发病风 险。一些可能会降低结直肠癌发病风险的因素如下：(1 )阿司匹林：现有的研究支持阿司匹林可降低结直肠癌的发病风 险。一项以结直肠癌为主要结局的随机对照试验报告了服用阿司匹林可降 低26%结直肠癌发病风险(HR二0.74,95%CI : 0.56-0.9

25、7 ),但该预 防效果在10年后才开始显现。Bosetti等对45项观察性硏究进行Meta 分析,发现规律服用阿司匹林可以降低27%的结直肠癌发病风险(RR二0.73,95%CI : 0.69-0.78 )。此夕卜，该预防效果随阿司匹林服用 剂量的增加而增强，每天服用100 mg、325 mg和500 mg阿司匹林, 分别可以降低 13%( RR二0.87 ,95%CI :0.80-0.94 )s 36%( RR二0.64 , 95%CI : 0.94 0.82 )和 50% ( RR=0.50 , 95%CI : 0.34-0.74)的风 险。另有一项网状Meta分析表明，服用阿司匹林对结直

26、肠癌的预防效果 不亚于软式乙状结肠镜检查以及粪便潜血试验。来自中国人群的证据同样 证实了服用阿司匹林是结直肠癌的保护性因素。我国的一项前瞻性硏究， 对204 170名阿司匹林服用者和408 339名非使用者进行了 10年的随 访，发现与非使用者相比，阿司匹服用者的结直肠癌发病风险降低(RR=0.71 f 95%CI : 0.67 0.75 )。但考虑阿司匹林服用会导致胃肠道 出血等并发症的风险，对于阿司匹林在结直肠癌一级预防中的应用仍需要 在专业医师指导下进行。(2 )膳食纤维、全谷物、孚L制品的摄入：现有硏究证据表明膳食纤 维、全谷物、乳制品的摄入可降低结直肠癌发病风险。WCRF/AICR2

27、018 年报告指出每日膳食纤维摄入量每增加10 g结直肠癌发病风险降低9%(RR=0.91 , 95%CI : 0.88-0.94 )。我国的一项病例对照研究纳入了 1 944例结直肠癌患者和2 027例对照,亦发现膳食纤维对结直肠癌具有保 护作用(OR二0.47,95%CI : 0.39-0.58 )。2018 年 WCRF/AICR 报告 对6项研究进行剂量反应关系的Meta分析发现，全谷物每日摄入量每增 加90g ,结直肠癌发病风险降低17%( RR=0.83 ,95%CI :0.780.89 )。 另有对10项硏究进行剂量反应关系Meta分析发现,全谷物每日摄入量 每增加30 g，结直

28、肠癌发风险降低5%( RR二0.95 ,95%CI :0.93 -0.97 )。2018年WCRF/AICR报告中对10项硏究进行剂量反应关系的Meta分析 发现，乳制品每日摄入量每增加400 g ,结直肠癌发病风险降低13%(RR二0.87,95%CI : 0.83 0.90 )。另一篇剂量反应关系的Meta分析 亦得到了类似的结论。2019年的一篇Meta分析纳入19项硏究，分析了 发酵乳制品摄入对结直肠癌风险的影响,发现与低摄入组相比,高摄入组 的结直肠癌发病风险比值比降低12%( OR二0.88 ,95%CI :0.840.93 )。 来自中国人群的证据亦支持乳制品摄入是结直肠癌发病的

29、保护性因素。我 国的一项病例对照硏究纳入2 380例结直肠癌患者和2 389例对照，发现 乳制品摄入与结直肠癌发病风险负相关(OR=0.32 ,95%CI 027 0.39 (3 )合理的体育锻炼：合理的体育锻炼可降低结直肠癌的发病风险。 Moore等综合分析了 12个欧美人群队列的数据，共纳入144万人，发现 与休闲时间体力活动水平处在后10%的人群相比，前10%人群的结肠癌 发病风险降低了 16% ( HR=0.84 f 95%CI : 0.77-0.91 ),直肠癌发病 HR为0.87 ( 95%CI : 0.80 -0.95 )。之后发表的Meta分析亦报道了体 力活动是结直肠癌的保护

30、性因素。2018年WCRF/AICR报告分别纳入6、 12、9项研究对体力活动与结直肠癌、结肠癌、直肠癌的关系进行Meta 分析,同样发现与总体力活动水平较低组相比，较高组的结直肠癌(RR=0.81 ,95%CI : 0.69 0.95 )与结肠癌(RR二0.80 ,95%CI :0.72 0.88 )发病风险降低，却未发现直肠癌发病风险有差异。我国一项前瞻性 队列硏究纳入了 59 503名男性,发现与其他人群相比，每周进行中高强 度体力活动50 min的人群的结直肠癌发病风险有所降低但无统计学差 异。一项纳入61 321名新加坡华人的队列研究发现，与不进行高强度体 力活动人群相比,每周进行n

31、30 min高强度体力活动可降低15%结直肠 癌发病风险(HR=0.85 , 95%CI : 0.74 0.99 ),而每周进行n30 min 中等强度体力活动的人群未见获益。(一)结局和定义临床问题3 :筛查相关结直肠癌病变病理分型和病理分期(A )结直肠癌的组织学分型包括：(a)腺癌，非特殊型；(b)特 殊类型，锯齿状腺癌、腺瘤样腺癌、微乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞 癌、髓样癌、腺鳞癌、未分化癌；(c)非特殊型，癌伴有肉瘤样成分。(B )根据美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) TNM分期系统(第八版)，结直肠癌病理分期分为0

32、期、I期、 II期、m期和IV期。结直肠癌的组织学分型主要参考世界卫生组织(World HealthOrganization , WHO )消化系统肿瘤分类(2019年版)。结直肠癌病理分期系统推荐应用AJCC BA版。细化定义如下:1 原发肿瘤（T ） : Tx:原发肿瘤无法评价；TO :无原发肿瘤证据; Tis :原位癌，黏膜内癌（侵犯黏膜固有层,未穿透黏膜肌层）；T1 :肿 瘤侵犯黏膜下层，未侵犯固有肌层；T2 :肿瘤侵犯固有肌层;T3 :肿瘤穿 透固有肌层至I达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a :肿 瘤穿透腹膜脏层；T4b :肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。2.区域淋巴结（N） : Nx :区域淋巴结无法评价;NO :无区域淋巴 结转移；N1 :有1 3枚区域淋巴结转移；N1a :有1枚区域淋巴结转移; N1b :有23枚区域淋巴结转移;N1c :浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖 结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移；N2 :