外科病例分析.docx

1、外科病例分析1病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适， 4小时前剑突下突发剧痛， 伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻, 为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6 C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未 见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、

2、脾未及， Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC1X 109/L,Hb 140g/L ;血淀粉酶96u（对照32u）。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、 诊断及诊断依据（8分）（一） 诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二） 诊断依据1突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2分2十二指肠溃疡病史 2分二、 鉴别诊断（5分）1胆囊炎，胆囊结石急性发作2急性胰腺炎3急性胃肠炎4急性阑尾炎 1分三、 进一步检查（4分）1立位腹部平片 2分2.B超检查 1分3重复血尿淀粉酶测定四、 治疗原则（3分）1禁食，胃肠减压，作好

3、术前准备2开腹手术：穿孔修补术2男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐, 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三 年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5 C ,皮肤无黄染,干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未 触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6 109/L，尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。时间：准备5分钟，口述

4、回答10分钟。评分要点：（总分20分）、诊断及诊断依据（8分）（一） 诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 4分（二） 诊断依据1急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分3.有腹部手术史1分4.腹透有多个液平面1分二、鉴别诊断（5分）1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐,腹胀，但无腹泻2分2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿 （-）等1分3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等1分三、进一步检查（4分）1.尿常规及沉渣镜检2分2.B超1分3.血酸碱度及电解质1分四、治疗原则（3分）1.禁食，胃肠减压，抗生素1分2.输液，纠正脱水及酸中毒1分3.手术治疗1分3男性，50岁

5、，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛， 腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸， 更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9 C ,BP110/80mmHg , P110次 /分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及 巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝

6、脾触诊不满 意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音 （，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9 X 109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL12?mol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。 B超：肝回声均匀， 未发现异常病灶，胆囊 7X3X2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总 管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰 管增粗。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（

7、一）诊断1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎3分1分2.胆囊炎、胆石症（二）诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分3.WBC升高，血钙下降1分1分4影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断（5分）1消化道穿孔2分2急性胆囊炎2分3急性肠梗阻1分二、进一步检查（4分）1血尿淀粉酶2分2腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定1分3腹部CT1分四、治疗原则（3分）1禁食，胃肠减压1分2适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分3密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分4男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥 2小时患者今日晨起行走于驴

8、群中时， 被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊， 拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6 C ,P110次/分,Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显仓白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90 X109/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1脾破裂，腹腔内出血3分2肋

9、骨骨折1分（二）诊断依据1左季肋部外伤史1分2胸片证实肋骨骨折1分3腹痛遍及全腹，伴有失血症状1分4腹腔内出血之体征1分二、鉴别诊断（5分）1单纯肋骨骨折及软组织挫伤2分2其他腹腔脏器损伤:肝、小肠2分3血胸1分二、进一步检查（4分）1腹部B超：肝脾及血肿块1分2腹部平片：有无膈下游离气体1分3胸片：肋骨，胸腔积液1分4腹腔穿刺1分四、治疗原则（3分）1严密观察病情，复查 Hb、P、BP必要时输血1分2开腹探查：脾切除 1分条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1分5男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤 6小时患者骑摩托车撞车， 右下胸及上腹部受车把直接撞击后， 上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范

10、围增大，以右侧为著。 2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38C, P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 （-）, 腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹， 明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张， 以右上腹最著， 全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （+）。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12 X109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分）（一） 诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂

11、（二） 诊断依据1右上腹暴力撞击史3有腹膜刺激体征和移动性浊音1分4.血红蛋白偏低1分1.单纯腹壁和胸壁挫伤2分2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）2分1分二、鉴别诊断（5分）2右上腹持续腹痛，向右肩放射3肋骨骨折三、 进一步检查（4分）1.B超探测肝膈面及小肠间隙2腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁3胸片四、 治疗原则（3分）1注意病情发展，必要时输血2开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔6女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院患者因车祸被木块击中腹部， 腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.

12、6 C ,P82次份，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式 呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较 明显，肝浊音界存在，移动性浊音 （，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11 X 109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂 （小肠破裂可能性大）4分（二）诊断依据1腹中部直接受力外伤史1分2腹痛，腹胀逐渐加重1分3有腹膜刺激体征1分4.穿刺液不

13、除外肠液1分二、鉴别诊断（5分）1其他空腔脏器破裂2分2.单纯腹壁损伤2分3.肝损伤1分二、进一步检查（4分）1重复腹腔穿刺2分2腹腔灌洗检查2分四、治疗原则（3分）1.开腹探查2分2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术1分7病例摘要：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20小时，于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5 C,来我院急诊，查便常规阴性，按 急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间, 腹痛加重，伴发热 38.

14、6C，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC2伙109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13（1/27-28），末次月经 2001.2.25。查体：T38.7 C , P120次/分, BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点 及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及， 无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L,

15、WBC 24.6 X109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规（-）,大便常规 稀水样 便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性阑尾炎3分（化脓性）1分（二）诊断依据1.转移性右下腹痛1.5分2.右下腹固定压痛、反跳痛1.5分3.发热，白细胞增咼1分二、鉴别诊断（5分）1急性胃肠炎、菌痢2分2.尿路结石感染2分3急性盆腔炎1分三、进一步检查（4分）1复查大便常规，血常规2分2.B超：回盲区，阑尾形态2分四、治疗原则（3分）1抗感染治疗1分2.开腹探查、阑尾切除术2分8男性，27岁，

16、10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载音,右肺呼吸者较粗, 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平 下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次份，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸 氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼 吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5, 6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。 左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗丘未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及， 时间：准备5分钟，口述回答

17、10分钟。评分要点：（总分20分）1张力性气胸2休克3多根肋骨骨折（二）诊断依据BP80/50mmHg )1外伤性休克（胸外病史，2多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛 明显）3张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困 难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移， 左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断（5分）1闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等三、进一步检查（4分） 1立即胸穿，闭式引流 2胸片正侧位1分3血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等4多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等2分1分3.EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则（

18、3分）O2 1分1分1纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸2胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 1分9女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动 右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明 显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感 觉运动正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）4分（二）诊断依据1好发年龄（10岁以下）1分2典型受伤机

19、制1分3局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端1分4.肘后三角关系正常1分二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位4分三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 4分四、治疗原则（3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5周 3分9男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上， 突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动

20、被动活动均可，右下肢感觉正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（一）诊断（8分）1.右髋关节后脱位4分（二）诊断依据1.典型的受伤机制1分2.大粗隆上移1分3.典型的右下肢畸形表现1分4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤1分二、鉴别诊断（5分）1.股骨颈骨折和转子间骨折5分（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、 进一步检查（4分）右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及 有无合并骨折 4分四、 治疗原则（3分）1无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法 复位，皮索引固定 2分2如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折, 属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定