SVS腹主动脉瘤病人管理指南要点最全版.docx

1、SVS腹主动脉瘤病人管理指南要点最全版SVS腹主动脉瘤病人管理指南要点（最全版）摘要背景：腹主动脉瘤（AAA）患者的临床决策是复杂的。不同破裂风险以及患者特异性因素影响预期寿命、手术风险的动脉瘤，需要干预。严谨的手术策略选择和最佳药物治疗对于取得优异成果至关重要。此外，严密的术后随访可使动脉瘤有关的死亡或发病率最小化。方法：委员会使用GRADE证据质量分级和推荐强度系统来制定特殊的实践推荐。为了支持这一指导原则，进行了三次系统综述。两个综述重点评估腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后监测的最好方式和最佳频率。第三个综述的重点是找出有关AAA诊断和管理的最佳证据。特定领域的重点包括（1）病人的一般

2、处理方法，（2）AAA病人的治疗，（3）麻醉考虑和围手术期管理，（4）术后和长期管理，以及（5）成本和经济考虑。结果：除了在整个治疗过程中，提供患者的管理指南，我们重新修改了一些先前的建议，并提出了一些重要的新领域。新指南是用于AAA患者的随访，包括推荐直径4.0-4.9cm的AAA病人每12个月进行影像学监测。我们推荐腔内治疗作为破裂腹主动脉瘤首选的治疗方法。我们建议Vascular Quality Initiative 的死亡风险评分用于动脉瘤修复的患者的决策。我们还建议择期EVAR应限定在有记录的死亡率和开放手术转化率2的医院，每年至少完成10个EVAR病例。我们也建议将选择性开放性动脉

3、瘤修复术限于在有记录的死亡率5的医院，每年至少完成10个任何类型主动脉的开放手术。为了鼓励发展有效的护理系统来改善那些急诊手术的患者的结果，我们建议进行干预时间90分钟，基于30-30-30分钟的框架，用于管理破裂腹主动脉瘤患者。我们推荐治疗I型和III型内漏以及合并动脉瘤扩张的II型内漏，对动脉瘤扩张无关的II型内漏推荐继续监测。任何牙科手术之前（牙齿的牙龈或根尖周区域或口腔粘膜穿孔），推荐有主动脉假体的患者使用预防性抗生素。不推荐呼吸道手术、胃肠或泌尿生殖器手术以及皮肤或肌肉骨骼手术中使用预防性抗生素，除非存在感染的可能性或患者免疫力低下。建议在没有内漏或动脉瘤扩大的EVAR，术后监测多使

4、用彩色多普勒超声。腹主动脉瘤病人管理指南要点1.体格检查1.1 对拟手术或明确腹主动脉瘤（AAA）病人中，推荐体检应包括股及腘动脉。反之，应评估AAA。（1A）2.合并症评估2.1 对合并活动性心脏疾病，包括不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重的瓣膜病及心律失常，进行腹主动脉瘤修复术（EVAR）或开放手术修复（OSR）之前，推荐心内科会诊。（1B）2.2 对存在严重临床危险因子，包括冠心病、充血性心力衰竭、脑血管病、糖尿病、慢性肾功能不全，不明原因或功能衰弱（metabolic equivalent，MET 4），而又必须接受OSR或EVAR，建议行无创性负荷测试。（2B）2.3 对计划30

5、天内进行EVAR或OSR的所有患者，推荐术前进行静态12导联心电图检查。（1B）2.4 对不明原因呼吸困难或呼吸困难加重的病人，择期手术前推荐行心脏超声检查。（1A）2.5 对合并急性ST段或非ST段抬高的心肌梗死、不稳定型心绞痛或伴有左冠状动脉主干或三支病变的稳定型心绞痛的病人，建议动脉瘤修补术前行冠状动脉再血管化。（2B）2.6 对合并稳定型心绞痛、包括左降支近心端主干病变的两支血管病变、无创性负荷测试心肌缺血或左心室功能降低（射血分数50），建议动脉瘤修补术前行冠状动脉再血管化。（2B）2.7 推测病人未来12个月内要行动脉瘤修补，同时有经皮冠状动脉干预指征，建议先行球囊扩张或裸支架置入

6、，随后连续4至6周的双联抗血小板治疗。（2B）2.8 建议裸支架植入或冠脉旁路术后，若情况允许，择期动脉瘤修补术应推迟30天。替代选择是改用EVAR，不停用双联抗血小板治疗。（2B）2.9 建议药涂冠脉支架植入术后，开放动脉瘤修复术至少应推迟6个月，或改用EVAR，续用双联抗血小板治疗。（2B）2.10 药涂冠脉支架植入术后，需要开放修补动脉瘤，推荐术前停用P2Y12血小板受体抑制剂10天，阿司匹林续用；术后尽早恢复P2Y12抑制剂。围手术期出血和支架内血栓形成的相对风险/收益应与病人讨论。（1B）2.11 建议围手术期续用受体阻滞剂，若是已经制定的治疗方案的一部分。（2B）2.12 如果决定

7、开始使用受体阻滞剂的治疗（因为主观多种危险因素，如冠状动脉疾病、肾功能不全及糖尿病），建议术前就开始，以便有充足的时间评估安全性和耐受性。（2B）2.13 对有症状COPD史，或长期吸烟或爬一层楼梯就有症状者，建议术前肺功能检查，包括室温下动脉血气分析。（2C）2.14 推荐动脉瘤修复前至少绝对禁烟2周。（1C）2.15 对有COPD史或肺功能测试异常者，动脉瘤修复前至少2周给予支气管扩张剂。（2C）2.16 建议术晨停用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，术后一旦血容量稳定，续用。（2C）2.17 推荐对肾功能不全的非血透依赖者，动脉瘤修复术前给予水化。（1A）2.18

8、推荐对接受EVAR的，可能引发对比剂诱发的肾病（CIN）的患者，术前/后应用生理盐水、5右旋糖或碳酸氢钠溶剂进行水化。（1A）2.19 推荐若病人肾小球滤过率（eGFR）60mL / min，使用对比剂前停用二甲双胍；或eGFR 45 mL / min，使用对比剂前48小时停用二甲双胍。（1C）2.20 推荐使用对比剂48小时后，只要肾功能稳定（肌酐浓度增加不超过基线25），尽早给予二甲双胍。（1C）2.21 推荐围手术期Hb7 g / dL，应输注红细胞。（1B）2.22 如果术前血小板计数150000/ul，建议血液学检查。（2C）3 动脉瘤影像学3.1 如果条件允许，推荐使用超声进行动脉

9、瘤筛查及随访。（1A）3.2 建议使用CT测量动脉瘤的最大径时，应取垂直于动脉瘤中心线的横外径。（Level of recommendation：Good Practice Statement，Quality of evidence ：Ungraded）3.3 推荐对有吸烟史，年龄在65-75岁的人，应接受超声筛查AAA。（1A）3.4 建议对AAA患者的一级亲属（年龄在65至75岁之间或超过75岁的健康人）接受超声筛查AAA。（2C）3.5 建议对大于75岁，有吸烟史，其他方面健康，以往没有接受超声筛查的成人，进行一次超声筛查AAA。（2C）3.6 若超声示主动脉：2.5cmD3.0cm，建

10、议10年后再次彩超复查。（2C）3.7 若AAA最大横外径在3.0-3.9cm之间，建议每3年影像复查一次。（2C）3.8 若AAA最大横外径在4.0-4.9cm之间，建议每年影像复查一次。（2C）3.9 若AAA最大横外径在5.0-5.4cm之间，建议每半年影像复查一次。（2C）3.10 推荐对已知AAA患者，近期出现腹部或背部疼痛，特别对呈现上腹部搏动性肿块或有AAA明显危险因子，进行CTA评估。（1B）4 治疗决策4.1建议对初步诊断为主动脉瘤的患者，转诊给血管外科医师。（Level of recommendation：Good Practice Statement，Quality of

11、 evidence ：Ungraded）4.2 AAA患者，出现可能是由动脉瘤引发的腹部或背部疼痛，推荐行动脉瘤修复术。（1C）4.3 对外科手术风险低或可以承受的梭形AAA，D5.5的患者，推荐行择期修复术。（1A）4.4 建议对囊性动脉瘤患者，行择期修复术。（2C）4.5 女性病人，AAA最大横外径在5.0-5.4cm，建议行动脉瘤修复术。（2B）4.6 对小腹主动脉瘤（D：4.0-5.4cm）患者，同时还要进行化疗、放疗或实体性器官移植，建议与相关医师协商制定治疗方案。（2C）5 随访期间的内科管理5.1 推荐绝对禁烟以减轻AAA增大和破裂的风险。（1B）5.2 不建议以降低AAA扩张或

12、破裂风险作为唯一目标而给予他汀类药物、强力霉素、罗红霉素、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，注：的确停用ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂增加破裂风险。（2C）5.3 不建议以降低AAA扩张及破裂风险作为唯一目标而给予受体阻滞剂。（1B）6 干预的时机6.1 我们推荐立即修复破裂腹主动脉。（1A）6.2 如果症状性AAA的修复必须推迟到最优化合并症状态，我们推荐在重症监护室对病人进行监测并备好血液制品。（1C）7 手术风险和预期寿命的评估7.1 建议告知病人关注开放手术修复或EVAR的VQI（Vascular Quality Initiative）死亡危险分值的深刻含义。（2C）8 EVAR

13、8.1 推荐至少保留一侧的髂内动脉。（1A）8.2 在解剖合适的患者，推荐选用FDA批准的髂分支移植物，以保持至少一侧髂内动脉正常灌注。（1A）8.3 若是EVAR必须，推荐分期阻塞髂内动脉，前后间隔至少1-2周。（1A）8.4 建议在EVAR或OSR前，对有症状的肾动脉或肠系膜上动脉病变，行PTA及支架植入。（2C）8.5 发现发自代偿性增粗的肠系膜下动脉（IMA）迂曲的边缘动脉，建议预防性治疗严重狭窄的无症状肠系膜上动脉（SMA），因为EVAR会牺牲IMA。（2C）8.6 若副肾动脉直径3mm，或灌注区超过肾实质1/3，建议EVAR或OSR应保留该动脉，（2C）9 择期EVAR的围手术期结

14、果9.1建议选择性EVAR手术应在每年超过10例，且有记录EVAR围手术期死亡率和中转OSR2的中心进行。（2C）10 择期EVAR对高危或不适合开放手术病人的作用10.1 建议告知高危病人，若VQI围手术期死亡风险评分值，以便患者知情决定动脉瘤修复术。（2C）11 OSR11.1 推荐对炎性主动脉瘤、马蹄肾或敌对的腹部，经腹膜后入路修复动脉瘤。（1C）11.2 对合并严重肺部疾病的又必须接受OSR的病人，建议选择腹膜后或经腹部横切口进腹行动脉瘤修复术。（2C）11.3 对有肝素诱发的血小板减少症史的患者，推荐选择凝血酶抑制剂，如比伐卢定或阿加曲班。（1B）11.4 对双髂动脉无严重病变，OS

15、R修复AAA，推荐使用直型移植物。（1A）11.5 推荐近端吻合口尽可能靠近最低肾动脉下缘。（1A）11.6 推荐主动脉移植物与腹腔内肠管完全隔绝开来。（1A）11.7 对开放的IMA，推荐重建IMA，以防结肠缺血。（1A）11.8 开放手术中，推荐至少保留一侧髂内动脉。（1A）11.9 对于不适合腔内处置纠正的有症状内脏动脉病变的病人，建议动脉修复术中同期处置。(2B)11.10 AAA与胆囊炎或者腹腔肿瘤并存，而AAA不适合EVAR或分期干预，建议开放手术中一并处置。（2C）12 开放AAA修复的围手术期结果12.1 建议选择性开放AAA修复术限于每年至少完成10例主动脉手术，且围手术期死

16、亡率5的中心进行。（2C）13 破裂腹主动脉瘤13.1 管理RAAA，建议从发病到阻断血流耗时90分钟，既发病-转送-阻断血流，每个环节耗时不超过30分钟的管理流程（Level of recommendation：Good Practice Statement，Quality of evidence ：Ungraded）13.2 建立一套成熟的RAAA的处置流程对取得最佳疗效至关重要。（Level of recommendation：Good Practice Statement，Quality of evidence ：Ungraded）13.3 推荐实施清醒的低血压状态的体液复苏策略。（1

17、B）13.4 建议把RAAA病人转送到有该病处置流程，并具备开展EVAR条件的中心。（Level of recommendation：Good Practice Statement，Quality of evidence ：Ungraded）13.5 治疗RAAA，若解剖条件允许，推荐首选EVAR，优于OSR。（1C）14 麻醉技术与药物选择14.1 推荐开放修复AAA，取全麻气管插管。（1A）15 预防性抗生素15.1 推荐OSR或EVAR前30分钟，静脉路注射第一代头孢菌素，对青霉素过敏者，改用万古霉素。预防性用药不超过24小时。（1A）15.2 推荐治愈潜在的牙龈源性脓毒症至少2周后，才

18、能植入主动脉移植物。（Level of recommendation：Good Practice Statement，Quality of evidence ：Ungraded）16 术中液体复苏与血液保存16.1 预计会出现大出血，推荐使用血液回收装置。（1B）16.2如果术中血红蛋白10g/dL，血液丢失还没有终止，推荐输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，比例是 1：1：1。（1B）17 心血管监护17.1 若出现严重血流动力学紊乱的可能性高，建议安置肺动脉导管。（1B）17.2 对所有开放修复动脉瘤，推荐中心静脉置管及动脉压监测。（1B）17.3 对所有接受OSR的病人，或EVAR术中

19、心脏高危病人，推荐术后监测ST段变化。（1B）17.4 对所有术后有心电图变化或胸痛患者，推荐术后进行肌钙蛋白监测。（1A）18 维持体温18.1 推荐动脉瘤修复期间，维持核心体温36。（1A）19 ICU的作用19.1 对有明显心脏、肺部及肾脏疾病、术后必须机械通气、术中出现明显心律失常或血流动力学不稳定的病人，推荐术后送ICU监测管理。（1A）20 鼻胃管减压与围手术期营养20.1 推荐选择性开放修复动脉瘤，若修复不会过度延迟，术前病人的营养状况应调整到最佳状态。（1A）20.2 推荐对所有OSR患者，术中放置鼻胃管减压；术后保持胃肠减压，仅适用于有明显恶心或腹胀的病人。（1A）20.3

20、对动脉瘤修复术后7天不能耐受肠内营养支持，推荐肠外营养。（1A）21 深静脉血栓的预防21.1 对所有OSR或EVAR病人，推荐应用间歇性气压治疗及早期下床行走以预防血栓形成。（1A）21.2 对血栓形成高危患者，且出血风险低的的动脉瘤修复患者，建议使用普通肝素或低分子肝素预防血栓形成。（2C）22 术后输血22.1 动脉瘤修复术中或术后，若无继续出血，输血的标准必须是Hb7g/dL。（2C）23 围手术期疼痛管理23.1 推荐多学科联合，包括硬膜外镇痛控制OSR术后的疼痛。（1A）24 远期结果24.1 推荐治疗I型内漏。（1B）24.2 建议治疗与动脉瘤扩张相关的II型内漏。（2C）24.

21、3 推荐对瘤体无增大的II型内漏进行随访观察。（1B）24.4推荐治疗III型内漏。（1B）24.5 建议不要治疗IV型内漏。（2C）24.6 经腔内治疗后的I、III型内漏，瘤体还在扩大，推荐转开放修复。（1B）24.7 经腔内治疗后的II型内漏，瘤体还在扩大，建议转开放修复。（2C）24.8 对瘤体还在扩张，又缺乏可见的内漏，建议予治疗。（2C）24.9 推荐随访所有接受动脉瘤修复术后的病人，包括下肢动脉搏动或踝肱指数（ABI）。（1B）24.10 若动脉瘤修复术后新发的下肢间歇性跛行、缺血或ABI降低，推荐正确评估髂支阻塞的可能性。（1A）24.11 对已接受主动脉假体植入（不论OSR或

22、EVAR）的患者，接受任何牙科处置（包括牙槽、牙根、口腔粘膜破溃、刮牙及根管处置等）前，推荐预防性抗菌素预防假体感染。（1B）24.12 对接受主动脉假体植入后的患者，若存在潜在感染或免疫功能低下，在呼吸道、胃肠道或泌尿生殖器、皮肤或肌肉骨骼手术处置前，建议予预防性抗菌素。（2C）24.13 动脉瘤修复术后，若病人出现全身脓毒血症、腹股沟有渗出液、假性动脉瘤或不明确的疼痛，推荐评估假体感染的可能性。（1A）24.14 动脉瘤修复术后出现胃肠道出血，推荐立即评估主动脉-肠瘘可能。（1A）24.15 出现大量脓液的移植物感染，推荐全部切除移植物，主动脉残端闭合，网膜包裹，解剖外旁路重建。（1B）2

23、4.16 对轻微污染的移植物感染，建议用冷冻保存的同种异体移植物原位重建。（2B）24.17 对于移植物感染的稳定病人，建议切除移植物，清创后，以自体股静脉原位重建。（2B）24.18 对于移植物感染的不稳定病人，推荐应用含银离子/抗菌素的移植物、冷冻同种异体移植物或PTFE移植物行原位重建。（1B）25 推荐术后监测25.1 推荐EVAR术后第一个月CTA及彩超检查，并以此作为基线，以便以后参考。若无内漏或瘤体扩大，以后每12个月CTA或彩超复查。（1B）25.2 若EVAR术后1个月发现II型内漏，建议以后每6个月复查CTA以及彩超。（2B）25.3 EVAR术后1个月既无内漏，瘤体也无扩

24、大，建议以后每年彩超复查；若彩超不方便，可CT扫描（2C）25.4 若探及II型内漏，而瘤腔变小或稳定，建议以后每6个月进行彩超复查，共2年，稳定者以后改每年进行1次。（2C）25.5 若探及新的内漏，建议评估是I/III型内漏。（2C）25.6 不论开放或EVAR术，每5年进行一次全主动脉的CT平扫。（2C）问题的定义指南的目的血管外科协会临床实践委员会指示编写组在已有版本（2003年及2009年）基础上，编辑新版指南，以指导临床医师就AAA病人术前、术中及术后管理提供借鉴。本指南所列的推荐，包含病人评估（包括破裂风险、内科并存病风险）、干预导向、术中策略、围手术期管理、远期随访及后期并发症

25、。管理AAA的决策制定很复杂，包含对动脉瘤的破裂风险大小、个体因素对寿命影响、手术风险、需要干预等综合准确评估。应更加详细地关注干预策略选择，如AAA解剖特征、伴随内科并存病的最佳治疗，对取得优异结果至关重要。合适的随访并及时干预后期并发症是最大地降低随后动脉瘤相关性死亡或并发症所必须的。所有的临床决策取决于价效关系的背景，这种背景最终决定对最大的人群提供优化管控的能力，这些推荐是对现代可获取的系列数据述评而形成的。本指南目标之一是指出某些推荐证据不足，有待进一步研究的领域。方法学与证据对文献中可获取的临床证据进行全面综述而形成一套简明推荐。推荐强度与证据质量依照GRADE方法进行分级。源于随

26、机试验的证据质量原始等级高，而源于观察研究的证据质量原始等级低。依照GRADE功能定位对这些原始级别进行修饰：偏离风险，研究过程结果一致性，针对问题，选择研究对象及干预方法合理性，精确评估效果及观察效果大小。当干预效果呈现利大于弊或弊大于利，属于强推荐；当干预效果呈现利弊不肯定或相当，属于弱推荐。证据级别分高中低三个等级，高级证据指同类其他研究不可能改变结果，中级证据指进一步研究对结果有重要影响，低级证据指进一步研究极可能改变结果。指南编辑组针对仅有间接证据支持，医生认为对病人管理置关重要的某些新的经验性建设性行为，单列为“good practice statements”。与当前实际临床运作

27、相吻合，体现“依规行医与创新驱动”的统一。基本方法AAA病史与危险因素病人及其家庭成员AAA风险（包括扩大与破裂）很大程度取决于周密医疗管理、家族史及社会史。2003-2008年，美国进行了超声筛查腹主动脉瘤，并对取得的数据进行多元回归分析，发现年龄是AAA形成最重要的危险因素，在65-69岁及75-79岁，随年龄增加而增加，与以往估计一致。本研究发现吸烟与AAA存在密切相关。每天吸烟3次/周，体育锻炼1次/周。健康饮食与体育活动的保护性作用也获得其他报告的肯定。AAA风险增加见于摄入盐量增加、高血压、合并外周动脉病、脑血管病及AAA家族史。鉴于AAA相关危险因素普遍存在，以直径3cm为准，美

28、国50-84岁人群中，AAA发病率1.4%。这些发现与以往发病率基本一致。在一级亲属中，AAA发生率20%。吸烟与AAA关系值得特别强调。90%AAA患者有过吸烟史，这一比例仅次于肺癌患者，高于脑血管病或冠脉病患者。最近荟萃分析结论吸烟使动脉瘤扩大率增加35%。还在吸烟者AAA发生机会增加7倍。吸烟持续时间是最大变量。吸烟每增加一年，AAA形成相对风险增加4%。美国每个公民吸烟消费近10年呈下降趋势，与RAAA死亡率下降趋势基本一致（图1）。过去20年，RAAA死亡率下降50%，原因是多因素的，包括公民烟草消费下降、公民对AAA意识增强、外科疗效提高、EVAR技术、对心血管危险因素管控提高等。

29、香烟消费量高的国家，AAA相关性死亡率也高。多个调查发现暴露于尼古丁，就能促进AAA形成及扩大。在UKSAT试验中，发现年破裂率是2.2%。重要的及独立的破裂危险因素包括女性、动脉瘤最大径、第一秒最大呼气量、吸烟、平均血压增高。多个研究提示女性AAA破裂风险较高，像大器官移植后必需接受免疫调节治疗一样。同样吸烟史，20包/年，女性发生AAA风险是男性的2倍。禁烟后，女性AAA破裂风险降的较男性快。主动脉附壁钙化也是破裂的危险因素。在ADAM试验中，那些不适合开放修复的动脉瘤破裂风险，9%/D：5.5-5.9，10%/D:6.0-6.9，33%/D7.0。最近经验提示依照直径大小估算破裂率必须下

30、调。对自然病史研究及对照控制干预试验显示，直径5.5-7.0cmAAA，年破裂率为5.3%，直径7.0cm，年破裂率为6.3%。在无症状的AAA病人中，不论瘤体大小，其直接死亡往往不是动脉瘤破裂。为了准确及时地认识AAA，认真总结外科病史至关重要。胆囊炎、阑尾炎或胰腺炎症状与有症状AAA表现相似。以往的腹部手术史对AAA术式的选择也有影响。接受AAA开放手术后，出现腹部搏动性肿块，应考虑吻合口动脉瘤、髂动脉瘤或肾上动脉瘤可能。EVAR术后诉腹部或背部疼痛，应立即评估瘤腔扩大或破裂可能性。体格检查AAA定义指腹主动脉直径3.0cm。腹主动脉始于膈肌主动脉裂孔，相当于12胸椎水平，行走于腹膜后，脊柱前方偏左。随着年龄增大，主动脉延长，扩大，故体检时发现搏动性肿块位置可以变化。 在脐周或第4腰椎水平，腹主动脉分成左右髂总动脉，针对腹主动脉瘤的体检应集中于腹