最新老人日常生活照顾的另一种选择 精品.docx

1、最新老人日常生活照顾的另一种选择 精品老人日常生活照顾的另一种选择人口老龄化是一个世界性发展趋势，伴随着人口老龄化，会衍生出老人日常生活照顾问题。本文从人口老龄化与老人日常生活照顾问题之间的关系入手，首先论述家庭在照顾老人日常生活上的作用及其照顾能力的弱化；然后阐述机构照顾和社区照顾是照顾老人日常生活的另类选择及其从前者向后者的转变；最后探讨对我国解决老人日常生活照顾问题的启示。一、人口老龄化与老人日常生活照顾问题所谓人口老龄化，是指总人口中年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程邬沧萍，1999。这个过程在学术界往往作两种理解，一是指人类个体的老化，二是指整个

2、人口群体的老化邬沧萍，1999;&,1998。老人日常生活照顾问题则是指老人受身心健康状况影响，在日常生活活动方面不能自理，需要他人照顾。其中的日常生活活动包括两个方面，即日常生活活动和工具性日常生活活动。前者是指基本的自我照顾活动，譬如洗澡、穿衣、修饰等；后者则是指更复杂、更高级的自我照顾活动，譬如做饭、洗衣、理财等,1996。人口老龄化的上述两个侧面对老人日常生活照顾问题的形成均具有重要影响。就人类个体老化而言，随着年龄的增长，老人的身体或心理会逐渐衰退，甚至会患有慢性疾病，不能独立生活，需要他人的照顾。穆迪,1998指出，长期性身心失调经常会使老人丧失完成日常生活活动的能力。老人患有长期

3、身心失调症状，通常会使他们在日常生活方面需要帮助。金尼,1996的研究发现，在所研究的65岁或以上的老人中，将近85的老人至少有一种慢性病，并且慢性病的发生随着年龄增长而增加。五分之一的老人需要洗澡、穿衣、吃饭等日常生活活动的援助，五分之一的老人需要做饭、理财、持家等工具性日常生活活动的援助。在75岁及以上的老老人中，一半以上的人患有关节炎；将近五分之四的人至少有一种日常生活活动限制；90以上的人至少有一项工具性日常生活活动限制。在多项日常生活活动和工具性日常生活活动限制的人相当普遍，五分之一的老老人有四项或更多的日常生活活动限制，三分之一的老老人有四项或更多的工具性日常生活活动限制。可见，虽

4、然年龄的增长不是老人需要日常生活照顾的直接原因，但老人对日常生活照顾的需求的确是同年龄的增长相伴随的。诚如杜吉,1992所言，随着平均年龄的增长，越来越多的人将需要别人协助处理日常生活活动。虽然活到80岁不一定会丧失个人的独立性，但危机会随着年龄而增长。摩根和库克尔&,1998也指出，对老龄化的生理学和心理学研究表明，直到85岁左右，在没有慢性疾病的情况下，老人日常生活活动能力的下降情况并不明显。但到了85岁，大约25的老人即使没有患病，也会表现得孱弱。整个人口群体的老化同样对老人日常生活照顾问题有重大的影响。随着整个人口群体的老龄化，社会中的人口年龄结构也会发生相应的变化。这些变化会对老人日

5、常生活照顾需求的满足发生重要影响。首先，随着整个人口群体的老龄化，社会中的老人将会越来越多，年轻人所占的比率则会相对减少。在家庭内能够照顾老人的人数也会减少，照顾老人将会变得愈来愈困难&,1997;,1992。其次，随着整个人口群体的老化，社会的赡养比将会提高，平均每个年轻人赡养老人的比重将会加重。在经济不发达的国家和地区，这个问题则显得更为严重。因为国家要对整个社会的发展作全盘考虑，很难拿出大量的资源用来照顾老人的日常生活。总之，无论从人类个体还是从整个人口群体的角度来看，随着人口老龄化的发展，老人的日常生活照顾将成为一个迫切需要解决的社会问题。诚如迪万和库尔顿&,1994所指出的，老人数量

6、的增加引起了人们对老人日常生活照顾问题的关注。经济合作与发展组织,1996在题为照顾孱弱老人政策的演进的研究报告中也指出，老老人的增加在维持退休金和健康照顾资金的来源之外，又提出了一个新的政策议题老人日常生活照顾问题。二、老人非正式照顾系统照顾能力的弱化非正式照顾系统是解决老人日常生活照顾问题的一种自然机制。该系统主要由家庭、朋友和邻居组成&,1997;&,1985;&,1985;,1998。许多研究发现，孱弱老人经常从家庭、朋友和邻居那里获得日常生活活动方面的帮助,1975;&,1985;&,1984;,1991;,1979;&,1983;,&,1987。但在非正式照顾系统内部，家庭成员扮演

7、更重要的角色。他们构成了老人非正式照顾系统的主体，为老人提供主要的日常生活照顾,1989;,&,1978;,1986;,1994;,1985;&,1988。安杰尔和安杰尔&,1997指出，朋友和邻居无疑在购物和交通方面提供不少帮助，但由于他们有自己的家庭，所以未必能够在其他方面为老人提供更多服务。约翰逊和卡泰莱诺&,1983亦指出，虽然朋友和邻居对于身体健康老人的社会化和互助是重要的，但他们很少照顾孱弱老人。还有一些学者1980;,1983;,1985;&,1983指出，朋友和邻居大多数只在孱弱老人缺乏家庭照顾的情况下才提供照顾。正是由于家庭成员在照顾老人日常生活上承担了最重要的角色，所以，他

8、们也承受着最大的负担或压力。这些负担或压力包括第一，提供照顾所带来的身体和精神负担或压力。杜吉1992指出，许多研究表明，提供一段时间的照顾之后，照顾的情感和身体压力会导致照顾者及其家人的健康恶化。沉重的照顾压力会破坏家庭的健康和福祉，过重的照顾任务会使一些照顾者遇到短期或长期的身体健康问题。当照顾的责任完全落在一个人的身上时尤其如此。第二，提供照顾所带来的社会负担或压力。杜吉1992认为，由于提供照顾，家庭成员要冒着变得疏离的危险。在他看来，承担照顾角色通常会减少社会联系和闲暇活动。由于有家庭成员需要照顾，所以照顾者会减少拜访朋友的次数。反过来，他们的朋友也会减少拜访他们和他们的家人。金尼1

9、996在对照顾后果的比较研究中亦指出，毫无疑问，向老年家庭成员提供照顾会导致负面后果。照顾者同非照顾者的比较显示，则非照顾者相比，照顾者社会功能更差，譬如，对社会活动的满意水平更低、限制更多。第三，提供照顾所带来的经济负担或压力。杜吉1992指出，对家庭慢性病成员的长期照顾经常伴随着沉重的经济负担。照顾的成本包括用于照顾的物品、医药费、调整住房、额外的加热或特殊设备。此外，由于照顾老人不是受薪的工作，所丧失的收入也是一个经济负担。惠特拉奇和诺埃尔卡&,1996也指出，经济压力是提供长期照顾的一个结果。而且，照顾责任通常会导致工作状况改变的事实更加重了这种经济压力。第四，提供照顾所造成的家庭成员

10、之间的冲突。坎托和利特尔&,1985指出，照顾孱弱老人经常出现强大的张力和造成家庭的损毁。大多数照顾者是妇女，尤其是中年妇女，她们一方面要对老人负责，另一方面要对她们自己的家庭负责。杜吉1992也指出，提供照顾在家庭内部会产生张力。冲突的产生是因为家庭成员抱怨不被注意。照顾老年家庭成员会影响到整个家庭，尤其是子女和在同一个家庭内生活的人。照顾的负担不仅落在主要照顾者身上，而且也落在家庭所有成员身上。一些家庭成员会感到他们受到忽视。许多照顾者也会感到他们得不到或者没有充分得到受照顾者的赞赏。在一些情况下，压力会毁坏老人和家庭照顾者之间的关系，并影响到所提供之照顾的质量。第五，提供照顾所造成的照顾

11、与工作之间的冲突。斯通、卡佛拉特和桑格尔,&,1987报告说，由于要提供照顾，在职工人不得不改变工作时间29、减少工作时间21、利用休息时间做没有薪水的工作19。更为严重的是，由于需要向老年家庭成员提供照顾，一些成年子女不得不放弃他们的工作岗位&,1990。简而言之，尽管家庭在照顾老人日常生活上扮演着重要角色，但他们同时也承受着沉重的负担或压力。这些负担或压力非常之大，以至于如果没有来自其他方面的支持，他们很难继续提供这种照顾。三、老人正式照顾系统及其演变随着老人非正式照顾系统，尤其是家庭照顾系统照顾能力的弱化，社会中产生出正式照顾系统来为老人提供服务。该系统主要由政府和非政府机构组成&,19

12、97;&,1985;&,1985;,1998。它们在解决老人日常生活照顾问题上也具有重要作用。诚如惠特拉奇和诺埃尔卡1996所言，虽然非正式照顾系统是老人最偏爱和最经常使用的援助来源，但正式照顾系统也提供很多支持，尤其是对许多单独居住或没有适当的家人或朋友提供援助的老人。早期的正式照顾主要为机构照顾，即把有日常生活照顾需求但没有家庭照顾的老人，或者虽有家庭但家人无力提供照顾的老人送入机构，由机构照顾。但机构照顾老人的效果并不能令人十分满意，引致了不少批评。学者认为，机构照顾容易造成社会疏离、非人性化和科层制的管理，也不能实现帮助老人过有意义的生活和达成适应其环境的目的,1992。除此之外，机构

13、照顾给政府造成沉重的财政负担，政府也想利用一种替代方式来纾缓经济压力,1993;&,1998。再者，由于退休金收入和生活水平提高，老人亦希望留在自己家里养老,1996。在这种背景下，社区照顾逐渐地取代了机构照顾的主导地位，成为老人日常生活照顾的主流。社区照顾源于英国，是指为因受到年老、精神不健全、弱智或弱能或五官功能受损等问题影响之人提供服务与支援，使其能在其家庭，或在接近家庭环境之社区内，尽量度过一个自主和独立的生活李翊骏，1998。按照最初的设想，社区照顾是指在社区中照顾，即透过把专业或专门人员安排进社区之中，为居住在自己家里的案主老人提供服务,1994。但1970年代的经济危机赋予了社区

14、照顾新的含义，虽然这个时期仍然使用社区照顾这个概念，但其含义发生了微妙的变化，即在社区中照顾演变成由社区照顾，也就是说由非专业或非专门人员志愿地或半有组织地提供照顾,1994，并且最终演变为由家庭照顾,1993。如此一来，在社区照顾政策于英国实施了30年之后，在1970年代后期，家庭、朋友和邻居等非正式系统的照顾负担日益加重,1993。四、社区照顾的新方向支持家庭照顾者由于机构照顾的不尽人意和社区照顾沦为家庭照顾，所以至1970年代，家庭照顾重新成为老年学研究的一个重要议题&,1997。不少学者认识到，即使现在，家庭仍然是老人日常生活照顾的主要提供者。格林,1983所谓的一旦提供正式照顾，家庭

15、就可能放弃他们的照顾责任的替代模型是不成立的,1981;,1985;&,1987。周永新,1993在评论香港的老人社区照顾时也指出如同马丁布尔默所说的，社区照顾不一定可以压缩家庭成员提供的照顾，香港的经验表明，正是家庭系统扮演着老人照顾主要提供者的角色。这既是因为大多数老人仍然同他们的子女生活在一起，也是因为政府所提供的家庭服务不能够充分满足需求这个事实。这也就向我们提出了一个问题既然家庭照顾仍然是老人日常生活照顾的主体，但他们同时又承受着沉重的负担或压力，那么社会应该做些什么来帮助家庭？发展社区照顾显然是一个已经存在的和可行的选择。但为了避免社区照顾重蹈覆辙，至少有两点应当格外注意第一，要理

16、顺社区照顾几个层面之间的关系。颜文雄1994援引艾伦沃克的观点，把社区照顾有系统地分为三个推行层面在社区中照顾、由社区照顾和为社区照顾。认为第一个层面是社区照顾的崇高目标，第二个层面是社区照顾的推动基础，第三个层面则是社区照顾的扶助力。在推行方面，应要先有第三个层面，即足够的支持性社区服务，才能积极扶助第二个层面之实践，最后才踏上第一个层面之目的地。所以，大力发展支持性社区服务是推行社区照顾的关键。第二，要调整社区服务的方向。社区照顾固然可以直接以老人为服务对象，但更重要的是要把老人所在的家庭作为一个整体，透过向家庭提供全方位的服务，维持家庭的照顾能力，以达到满足老人日常生活照顾需求之目的。不

17、少学者指出，1990年代的主要问题不是家庭是否正在废弃其责任，而是可以做些什么来支持和使家庭能够继续提供照顾。倘若家庭仍然是老人日常生活照顾的主要方式，那么支持家庭就是至关重要的，我们必须认真考虑帮助家庭的方法,1991;,1992;,1991;,1994。五、支持家庭照顾者的若干方案随着学术界重新强调家庭照顾的功能，和关注家庭照顾的困境，相应地社会中发展出种种不同的方案，来帮助减少家庭照顾者的负担和减轻非正式照顾系统所受到的侵蚀,1991。这些方案被学者们划分成不同类型。布鲁贝克和布鲁贝克&,1992把它们划分成在家庭内部提供的支持和在家庭外部提供的支持，在家庭内部提供的支持包括主妇服务、送

18、饭服务、暂托服务，在家庭外部提供的支持包括成人日间照顾、交通服务、家庭外暂托服务、辅导和支持小组。佛拉德金和希思&,1992把它们划分成家庭为本的服务-和社区为本的服务，家庭为本的服务包括送饭、家庭健康照顾和家务服务，社区为本的服务包括营养场所、成人日间照顾中心和交通服务。莫罗尼,1998把它们划分成工具性服务和情感或认知服务，工具性服务包括传统的照顾服务，譬如身体上的帮助走路、上下床或楼梯，文书或理财上的帮助，其他的实际帮助做饭、购物、家务，跟被照顾者交朋友，提供药物、注射和换药等；情感或认知服务包括社会支持小组、辅导和心理治疗等。虽然学者用来分类的概念有所不同，但他们所提出的方案实质上是一

19、致的，基本上都可以归结为社区支持性服务。所谓社区支持性服务是指由政府机构或非政府机构在社区中所提供的服务，提供服务的地点既可以是入户的，也可以是在社区机构中，所提供服务的内容既可以是工具性的，也可以是情感或认知的。具体来讲，这种社区支持性服务主要包括以下几种第一，家务助理服务。家务助理服务也被称作主妇或家务服务。它是为了把老人留在家里所采取的措施之一。在英国，该服务一般由地方政府提供，所提供的服务包括清扫房间、送饭、帮助做个人卫生，近来的发展趋势则强调提供基本的照顾服务,1994。在美国，该服务一般由非营利机构、宗教团体、或家庭服务组织提供，所提供的服务或者帮助老人料理较轻松的家务，例如，打扫

20、房间、做饭、洗衣、熨烫、购物等，或者帮助老人处理较沉重的任务，例如，割草、小型房屋维修、擦窗子、铲雪等&,1992。由于家务助理服务的主要目的是把老人留在自己的家里，防止不必要的住院，因而其所提供的服务基本上是老人日常生活所必须的李翊骏，1998。也正是在这种意义上，家务助理服务可以有效地满足老人的日常生活照顾需求，并减轻家庭照顾者的负担。因此，一些学者认为该服务是用来减轻照顾者压力的最佳服务,1989。第二，暂托服务。暂托服务可以依提供服务的地点不同而分为家庭内暂托服务和机构暂托服务。两种服务除了提供服务的地点一个在家里，另一个在机构之外，其功用基本上类似，即都是透过对老人提供短期照顾，以使

21、照顾者能够获得短暂的喘息，暂时放下照顾要求去休息、参加娱乐活动、远行、或拜访朋友&,1992。所提供的暂托服务时间可长可短，短则每天几个小时，长则一个星期，甚至一个月。暂托服务是减轻照顾者负担的服务方案之一,1989，许多学者认为它是一个透过提供临时放下照顾责任的服务，帮助减轻照顾者的负担和延缓老人住院时间的途径,1991。也有一些学者指出，虽然暂托服务和其他家庭支持服务不能够减少老人住护理院的可能性，但它们的确改善了老人和家庭的生活素质&,1993。另外一些学者也表示，暂托服务可以减轻照顾者的负担,1986;&,1986。第三，成人日间照顾。成人日间照顾为身体或精神受损或者二者兼有的老人提供

22、一种安全、支持性和治疗性的日间照顾。其基本上有三个模式，即医疗模式、社会模式、和只向认知能力受损的个人，譬如，向阿氏痴呆症患者提供服务的模式&,1992。但以第二种模式即社会模式同老人日常生活照顾联系最为紧密。接受社会模式照顾的老人一般能够走动，只需要最低限度协助和照护。在为老人提供服务之前，成人日间照顾中心的工作人员一般会对其进行一个评估，以保证其适合中心提供的服务。一旦接受了某个老人，中心就会为其制定一个个人化的照顾计划。向其提供娱乐、社会化和日常生活活动的协助。成人日间照顾可以帮助满足被照顾者和非正式照顾者的需求,1998。对于老人来讲，该服务可以使老人有机会同其他老人进行社会交往和参与

23、有兴趣的活动，减轻疏离感。对于照顾者来讲，该项服务可以为他们提供纾缓压力的机会，减轻他们的照顾压力&,1992。第四，个案管理。个案管理是针对长期照顾系统分隔和无组织状况而发展起来的,1989。为了把老人的需求同服务更好地结合起来，个案管理者在老人及其家庭和正式服务之间扮演一个居中协调的角色。个案管理者帮助老人及其家人确认他们的需求、协调服务和监控正在提供的服务。个案管理者在进行评估之后，会对非正式照顾系统、医疗状况、功能限制、财政资源等做一个总体性检讨，并提出一个个人性的照顾计划，以便为老人提供切实可行的服务。个案管理服务是英国1990年有关社区照顾立法的一个组成部分,1992，在美国，个案

24、管理服务也广泛应用在公共和私人的服务中&,1990。有学者认为，对于从机构返回家中和处于住院危机之中的老人来讲，个案管理服务是满足其需求的一个有价值的和普遍使用的方法&,1990。第五，家庭辅导或心理治疗。在家庭中照顾老人会在照顾者同老人之间，以及照顾者同其他家庭成员之间产生张力。为了克服这些负面影响，家庭辅导或心理治疗服务应运而生。这些服务可以老人、家庭照顾者、或者二者同时为服务对象，提供服务的场所可以是成人日间照顾中心、社区精神健康中心、长期照顾机构、或者私人机构&,1992。一些学者认为，透过对老人及其照顾者的家庭辅导或心理治疗可以减轻照顾者的负担&,1988;&,1991。第六，照顾者

25、支持小组。照顾者支持小组是舒缓照顾者情感压力的另一种支持性服务，小组可以由照顾者自发地组成，也可以在专业人员的引导下形成。照顾者支持小组可以为照顾者提供一个抒发情感及同其他照顾者分享应付策略和实践讯息的场景。透过支持小组，小组成员可以探讨难于同家人或朋友讨论的情感，参考其他成员解决情感问题的有效方法，拓宽获取社区资源的途径，并发展起长期的友谊。小组见面的时间可以是日间或晚上，可以在每个周末或隔两周甚至一个月。见面的地点可以在图书馆、医院、机构办公室、老人中心、成人日间照顾设施等场合。见面是有组织的，可以使参加者有机会表述出他们的关注和向社区专家学习实践技巧及了解资源。小组的组织者往往是专业人员

26、或富有远见的照顾者。一些学者认为，这种照顾者支持小组是照顾者非常宝贵的资源&,1992，在协助家庭成员方面非常有用,1992。六、结论对我国老人日常生活照顾的启示人口老龄化是一个世界性发展趋势，伴随着人口老龄化，会衍生出老人日常生活照顾问题。传统上，非正式照顾系统，尤其是家庭照顾系统是照顾老人日常生活的主力，但由于家庭中照顾老人的人手愈来愈少，每个家庭成员的照顾负担或压力愈来愈重。机构照顾和社区照顾是照顾老人日常生活的另类选择，但由于机构照顾的不尽如人意，现在大多数国家和地区均转向社区照顾。然而，社区照顾并不是简单的重复，而是强调首先要发展支持性社区服务，并且要以老人所在的整个家庭为服务对象。

27、老人日常生活照顾的这种新的选择，无疑对我国解决老人日常生活照顾问题具有启发意义。事实上，我国同样困扰于老人日常生活照顾问题。以北京市为例，其在1990年就已经进入了老龄化城市的行列，并且自那时以来，人口老龄化的程度不断攀升，而且将会持续20多年北京市人口发展课题组，1996；跨世纪的中国人口北京卷编委会，1994。随着人口老龄化的发展，北京市老人的日常生活照顾问题也显得越来越突出。白恩良1998引述1997年在北京市进行的一次调查表明，老人表示自己在日常生活中有困难的占5，其中60至69岁年龄组对个人日常生活需要照顾的为93，70至79岁年龄组为204，80岁及以上年龄组为514。这些有日常生

28、活照顾问题的老人，尽管占全部老年人口的比重并不是很大，但他们是特别值得关注的一群。如何解决我国的老人日常生活照顾问题，学者们见仁见智。由于我国人口老龄化同其他国家和地区相比有其特殊性，即它不完全是一个自然而然的过程，而是在很大程度上受到了计划生育政策的影响。因而一种意见主张，鉴于我国未来将出现4-2-1家庭结构，所以应当大力发展机构照顾，以解决老人日常生活照顾问题孙炳耀，1998。这种意见显然有一定的道理，但值得注意的是，4-2-1家庭结构并不是今后10到20年的现实。如果从70年代实行计划生育政策时算起，独生子女一代的父母要进入老年期也要等到2019年至2020年以后，所以，所谓4-2-1家

29、庭并不会在未来10到20年内出现。在这10到20年间，大多数老人依然会同他们的家人一道生活，即使老人同其家人分开居住，当老人有日常生活照顾需求时，家人仍然会提供帮助。例如，郭志刚和陈功1998根据1995年1人口抽样调查数据对北京市老人状况的分析表明，从总体上来看，北京市老人中的大部分仍然在与子女和孙子女共同生活，在60岁或以上的老人中，生活在二代户、三代户和假三代户中的合计比例为681，尤其是三代户的比例高达419。再者，我国是一个文化传统悠久的国家，孝的观念根深蒂固。一方面，老人愿意居家养老，另一方面，子女也视不赡养老人为耻。这使得老人及其家人，只有在迫不得已的情况下，才会选择机构照顾。王

30、树新和亓昕1998援引在北京进行的一项调查表明，当问及老人如果卧床不起需要别人护理时，您更喜欢以下哪种方式得到帮助？回答情况为选择去老人护理院的占105，选择由家人亲属护理的占75，选择入户护理的占127。当问及如果生活不能自理需别人帮助做家务时，您喜欢选择以下哪种方式得到帮助？回答情况为选择进老人公寓的占115，由家人亲属帮助的占703，在家请人上门服务的占162。可见老人在不得已的情况下才会选择去老人公寓和护理院。正是因为如此，不少学者主张应当继续发扬我国的家庭养老传统。譬如，童星和李正军2000在现代家庭养老功能分析一文中指出，我国的经济发展水平与发达国家相比还很落后，西方国家进入老年社会时人均国民生产总值已达4000美元，而我国却以人均国民生产总值800美元的水平来迎接老年社会的到来。所以，将老人完全推出家庭，由社会来养老是不现实的。家庭养老可以说是在我国经济还不发达条件下的一种过度模式，更何况，由于受传统文化与亲情观念的影响，家庭在对老人的精神安抚方面仍发挥着不可替代的功能。不仅如此，主张家庭养老的这种意见还得到了我国有关法律、法规的强化。在我国的宪法、婚姻