伤口评估三角临床应用.ppt

1、如何描述这个伤口？,红色肉芽组织生长（在伤口表面可见上皮生长）感染-未感染？潮湿中等量渗液TIME-伤口床评估原则,伤口边缘,潮湿不干燥无潜行部分卷边,如何描述这伤口？,伤口周围皮肤,浸渍无破损不干燥无过度角化无胼胝无湿疹,如何描述这伤口？,对于患者来说不仅是身上的一个洞，而是会影响患者的整体,年龄性别职业合并症药物病史生活环境,如何帮助患者？,我们希望建立一套促进伤口愈合的管理计划所有的细节都应包括在内,伤口是指机体表面浅层或深层组织损伤引起的机体与环境之间屏障的缺损,什么是伤口边缘？,伤口边缘是介于伤口床和周边皮肤的边界（上皮）,什么是伤口周围皮肤？,伤口周围皮肤是包围伤口的区域，始于伤口

2、边缘，可能延展到数厘米。60%70%的伤口周围皮肤为非健康组织。(cartier et al 2014)一项关于4772名患者的研究发现，70%的患者伤口周围皮肤表现为干燥、浸渍、破损或者红肿。(Ousey et al 2013),什么是慢性伤口？,慢性伤口是指存在超过8周的伤口。除去时间因素，有些伤口从出现开始就定义为慢性伤口，主要是由于对于其处理一般需要持续（潜在）的病因治疗（如糖尿病性溃疡、周围动脉疾病溃疡、静脉功能不全引起溃疡及压疮等）。,从哪里开始？,评估,包括患者照顾者家属 确保处理方式一致性,快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要,有很多可以使用的伤口评估工具纵观14种伤口评估工

3、具，发现无一满足最佳伤口评估的全部要素：使用简单方便记录改进护理的持续性很多不能帮助操作者设定目标或者指导实践,涉及区域,伤口测量,二维面积:长宽（表浅）cm 使用测量尺,头,脚,伤口测量,头,脚,三维面积:长宽深 cm结痂伤口需先去除痂，才能测得工具：探针、棉棒、换药钳/镊,伤口测量窦道、瘘管、潜行,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴,25.Mai 2004,20,窦道,瘘管,潜行,组织类型,伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红黑痂/黄痂、坏死组织白色/黄色/绿色/褐色/黑色大小或所占%（4分法/8分法

4、）,组织类型,伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿？正常肉芽组织新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血,渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等,伤口渗出液,伤口渗出液,渗出液（量）少量伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%,伤口感染,局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合,伤口床的评估,伤口边缘的评估,周围皮肤的评估,伤口床,伤口床准备Tissue 组织Infect

5、ion 感染Moisture 湿度Edge边缘,首次伤口评估,伤口床评估,腐肉,肉芽,稀薄/水状物,稠厚,浑浊,腐肉,肉芽,弥漫性/系统性,组织类型,渗出液,感染,程度,干燥 低 中 高,疼痛新发红 斑 水 肿 局部发热 渗出液 延迟愈合 出血/脆弱 肉芽组织 恶 臭 潜 行,请标记所有适用项,红斑 发热 脓肿/脓液 伤口裂开 蜂窝组织炎 全身不适 WBC计数 淋巴管炎,25%,坏死组织,上皮化,0%,25%,腐肉,肉芽,请标记,50%,稀薄/水状物 稠 厚 浑 浊 化 脓（黄色/棕色/绿色）粉红色/红色,记录程度和类型（例如稠度和颜色),记录在伤口床中发现的组织类型和组织百分含量%,记录迹象

6、和症状，这些可能与病因有关,记录伤口尺寸：长 宽 深长，记录伤口部位,伤口边缘,伤口边缘应当湿润、完整、与伤口床贴合且处于同一平面以利于伤口愈合。对于伤口边缘的评估有助于伤口的判断,伤口边缘的评估,浸渍,脱水,潜行,卷边,评估伤口边缘的湿性水平,评估伤口边缘的湿性水平,采用钟点位置记录部位记录潜行长度,评估卷边量可能伴随增厚,请标记所有适用项,目的是确定病因和治疗解决患者担忧,目的是确定病因和治疗如补水,目的是减少潜行/使边缘重新连接（如刺激肉芽生长,目的是使伤口卷边恢复允许上皮爬行的条件,伤口边缘评估,卷边,请标记所有适用项,长-cm,采用钟点位置记录部位记录潜行长度,评估伤口湿性水平,评估

7、伤口湿性水平,评估卷边量可能伴随增厚,伤口周围皮肤,伤口周围皮肤是指创缘周围4cm范围的皮肤。若敷料下方的任何一部分皮肤处于加重损伤 的风险之中，伤口的损伤都会扩大。,浸渍,表皮脱落,皮肤干燥,过度角化,胼胝,湿疹,评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如14cm伤口边缘,伤口周围皮肤评估,目的是保护伤口周围区域和保持完整健康皮肤确定病因和进行治疗,如尽可能接触水分或对伤口周围皮肤补水,目的是清除角化过度的皮肤斑块和补水,目的是清除胼胝和减压,避免复发,目的是缓解症状和避免过敏原,表皮脱落,皮肤干燥,过度角化,胼胝,湿疹,伤口周围皮肤评估,浸渍,13,13,评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，

8、例如14cm伤口边缘,伤口评估,快速准确的评估工具能够作为动态评估的标准且早期发现 不愈合问题在每次更换敷料时重新评估,制定管理计划,病例,伤口评估三角在实际当中的应用,伤口床,肉芽和腐肉组织渗出液干燥-低度,伤口周边皮肤,浸渍下缘脱水胼胝,管理方案,伤口床移除失活组织管理渗液保护肉芽组织伤口边缘移除失活组织伤口周围皮肤移除失活组织管理渗液保护皮肤,案例1下肢静脉溃疡,年龄：84岁性别：女性疾病史：高血压病，肾功能不全，下肢水肿明显。用药：口服高血压药已在换药室换药近两个月，伤口无明显进展。,下肢静脉溃疡,2月后,案例2藏毛窦术后创口感染,藏毛窦术后创口感染,藏毛窦术后创口感染,2016.2.

9、1,50天,案例3-男性，50岁，左足感染行植皮术，县医院抗炎治疗后溃疡逐渐增大，拟血栓闭塞性脉管炎收住。,12.2日行左下肢动脉腔内成形+药物注射治疗，12.8日行左足清创+VSD术，12.13停VSD后创面未见明显好转，12.23日患者出院，造口治疗师第一次换药。,一周,3个月,2015.3.10,2016.2.1,案例4-下肢静脉曲张,2015.9.14,2015.9.14,2015.9.15,1天后,案例5-下肢静脉曲张,2015.10.05,20天,2015.12.22,3个月,案例4-下肢静脉曲张,2016.1.16,2016.2.1,案例5-造口回纳处伤口,5天后,2015.3.17,案例5-造口回纳处伤口,半个月后,案例5-造口回纳处伤口,2个月后,总结,慢性伤口影响着患者的整体处理方案必须包括潜在原因的处理伤口床、伤口边缘及伤口周围皮肤在伤口局部评估及治疗中均应考虑伤口评估三角给专业人士提供了一种简单且有效的评估工具,让我们用一颗平和的心，一双灵巧的手，共同托起 伤口患者健康恢复的希望！,25.Mai 2004,66,伤口事业充满艰辛和挑战 让我们作开拓者吧！,67,