1、重点专科申报书 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】重点专科申报书XX医院医学重点专科申报书申报类别： 申报科室： 专科名称： 申报日期： XX医院填 表 说 明一、本申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整。不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。二、申报类别：填写“院级重点专科。”三、重点专科带头人为建设周期内的学科带头人，需为本专科在职在编人员。年龄原则上不超过55岁。四、后备带头人年龄不应超过学科带头人，人数不超过2人。年龄原则上不超过45岁。五、人员组成指本专科在职在编的医务人员。 六、
2、本申报书重点专科为立项申报和周期验收的原始资料。 七、申报书表格式样、格式不得变更，打印需用五号宋体字体，按A4规范。 八、如有关项目填写空格不敷，可另纸附页。一、专科基本情况：专科名称专科主攻方向（例举3个）是否(博)硕士点承担教学任务及级别重点专科带头人姓 名注： 系指拟申报重点专科的学术带头人职 称出生年月是否(博)硕士生导师专科负责 人姓名注：系指专科行政负责人。职称、职务出生年月是否(博)硕士生导师专科技术人员人数（医生）人员数小计正高职称副高职称中级职称初级职称其中博士硕士后备学科带头人 姓 名职 称是否(博)硕士生导师专科医师一览表姓 名性别出生年月学历、学位职称毕业时间护理人员
3、一览表姓 名性别出生年月学历学位职 称毕业时间 专科医生学历结构医生人数专科及以下本科硕士博士专科医生职称结构医生人数初级中级副高正高 学科带头人详细情况姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称职 务所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度电子邮件联系电话（办）： （手机）：学术团体及专业杂志任职情况：医疗工作情况：近3年科研立项、论文及获奖情况后备学科带头人详细情况姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称职 务所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度学术团体、专业杂志任职情况医疗工作情况近3年科研立项、论文及获奖情况二、专科特色及重点技术专科临床特色1234重点技术及近三年开展例数1234例数例数例数例数 三、近3年科研立项、获奖及论文情况四、重点专科建设考评指标申报自评情况：见附件1五、考核小组意见考核小组意见：年 月 日六、医院意见医院意见：负责人： （公章）年 月 日
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