鼻出血临床路径.docx

1、鼻出血临床路径鼻出血临床路径（2011年版） 一、鼻出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻镜或鼻内镜检查。4.必要时CT或MRI检查。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版

2、社）。 1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.内镜下止血术。 3.必要时责任血管结扎或栓塞。 （四）标准住院日7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备3天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）

3、鼻窦CT扫描;（4）颈动脉介入检查或血管造影。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。2.术中用药:全身止血药物，局部减充血剂。3.手术:见治疗方案的选择。4.输血:血色素低于6克应予输血。（九）术后住院恢复4天。1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。 2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）出院标准。 1.鼻腔出血停止。2.没有

4、需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。 二、鼻出血临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7天日期住院第12天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术

5、知情同意书，自费用品协议书等重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 普食/其他饮食 患者既往基础用药 休克者予配血，输血 低血容量者予补液临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） 胸片、心电图 输血相关检查（必要时） 凝血因子相关检查（必要时） 鼻窦CT扫描（必要时）术前医嘱： 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术* 术前禁食水 术前抗菌药物 酌情使用止血药物 其他特殊医嘱主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 注意血压及其他生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签

6、名日期住院第23天（手术日）住院第37天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意观察出血情况等 若鼻腔停止出血，可予出院 完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻/局麻后常规护理 鼻止血术*后护理常规 一级护理 半流饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查（必要时） 酌情心电监护 酌情吸氧 酌情使用止血药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理/三级护理 半流食/普食 其他特殊医嘱 可停用抗菌药物临时医嘱： 换

7、药 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径（2011年版） 一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤（ICD-10：C30.0/C31）。行鼻侧切开术或上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：鼻塞、

8、涕中带血以及头痛等肿瘤累及相邻结构引起的症状。2.体征：鼻腔鼻窦部有新生物。3.辅助检查：内镜和增强CT或MRI提示占位病变。4.病理组织学活检明确诊断。 （三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.鼻侧切开术适应症：原发于鼻腔、上颌窦、筛窦和蝶窦恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行鼻侧切开术。2.上颌骨切除术适应症：原发于上颌窦或鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行上颌骨部分或全切除术。3.眶内容物切除术：根据肿瘤侵犯眶内情况而定。4.颈淋巴结清扫术：根据颈淋巴结

9、转移情况而定。5.酌情一期缺损修复术。 （四）标准住院日12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻窦恶性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X线胸片、心电图；（5）内镜；（6）增强CT或MRI;（7）病理学检查。2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）输血准备;（2）其他相关检查；（3）如行上颌骨切除术可应

10、用腭护板式牙托（赝复体）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术：见治疗方案的选择。 3.手术内固定物：可选择。4.术中用药：止血药、抗菌药物。5.输血：视术中情况而定。6.标本送病理检查。（九）术后住院恢复710天(非一期修复者)。一期修复者术后10-12天出院。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。2.伤口换药。3.根据患者情况确定需要的后续治疗。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，切口无感染。 2.没有需要住院处

11、理的并发症。 （十一）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症（如咽瘘等），需要特殊诊断治疗措施，延长住院时间。2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检查和诊断，延长住院时间。二、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤(ICD-10：C30.0/C31) 行鼻侧切开手术或上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 12天时间住院第1天住院第2天住院第34天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写

12、上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨 论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项重要医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心电图 鼻内镜检查 增强CT或MRI 病理学检查 输血准备（根据手术情况） 手术必需的相关检查长期医嘱

13、： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉下行鼻 侧切开手术或上颌骨全切除术（眶内容物切除术）* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 口腔科会诊制作腭护板式牙托（赝复体）（上颌骨切除术） 其他特殊医嘱长期医嘱： 全麻术后常规护理 鼻侧切开手术或上颌骨全切除术（眶内容物切除术）*术后常规护理 一级护理 流质饮食 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 手术前物品准备 手术前心理护理 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变

14、异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第49日（术后第1-6日）住院第1012天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意鼻腔填塞、牙托固定情况 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 根据鼻腔情况酌情抽出鼻腔填塞物； 拆除鼻面部缝线重要医嘱长期医嘱： 一/二级护理 流质饮食 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 酌情肿瘤综合治疗 门诊随诊主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者

15、办理出院手续 指导术后牙托护理 指导术后随访时间病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式鼻中隔偏曲临床路径（2011年版） 一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：鼻塞/鼻出血/头痛。2.体征：鼻中隔偏曲。3.辅助检查：内镜或CT检查。有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华

16、医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。（四）标准住院日7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。（七）预防性抗菌

17、药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3.手术：见治疗方案的选择。4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。5.必要时送病理检查。（九）术后住院恢复4天。1.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。2.检查和清理术腔。（十）出院标准。1.切口愈合较好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响

18、手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天日期住院第1天住院第1-2天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案

19、 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心电图 鼻窦CT 酌情行鼻功能测试长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第23天（手术日）住院第

20、36天（术后第14日）住院第57天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 取出鼻腔填塞物 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻后常规护理 鼻中隔矫正手术*术后 护理常规 一级护理 半流饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 可停用抗菌药物临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带

21、药 门诊随诊主要护理工作 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式分泌性中耳炎临床路径（2011年版）一、分泌性中耳炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3：20.01)。 （二）诊断依据。 根据Clinical practice guideline:otitis media with effusion（美国儿科学会、家庭医生学会

22、和美国耳鼻咽喉头颈外科学会），儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组）。 1.症状：听力下降，耳内闭塞感，部分有耳痛、耳鸣。 2.检查： （1）耳部：鼓膜色泽异常，呈淡黄、橙红、琥珀色、灰蓝或乳白色。鼓膜内陷，鼓室积液多时外凸，粘连明显时为不张态，光锥弥散或消失，鼓室内可见液平、气泡。鼓气耳镜检查见鼓膜活动受限。 （2）鼻咽部：可有腺样体肥大或新生物。 3.纯音听阈测试：传导性听力损失，高频气骨导听力亦可下降，少数患者合并感音神经性听力损失。 4.纯音听阈测试（6岁以下小儿可采用小儿行为测听):骨气导阈值升高。 5.声导抗

23、测试：鼓室导抗图为B型或C型，声反射引不出。6.内镜检查：成人排除鼻咽癌，儿童可了解腺样体对咽鼓管咽口阻塞情况。7.根据患者情况可选择影像学检查：颞骨CT，鼻咽部CT或鼻咽侧位x线摄片。 （三）治疗方案的选择。 根据Clinical practice guideline: otitis media with effusion（美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉头颈外科学会），儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组）。 鼓膜置管术:适用于中耳乳突积液36月未愈。（四）标准住院日5天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必

24、须符合ICD-10：H65.3分泌性中耳炎疾病编码，并有下列情况之一：有较高危险发生言语发育障碍（原有感音神经性聋、颅面部发育异常及神经和认识障碍、精神运动发育迟缓和腭裂）；已有言语发育延迟；复发性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有严重的内陷袋形成伴或不伴粘连；分泌性中耳炎持续3个月以上。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；5)间不需要特殊处理，断，但在e guideli

25、ne: _（4）胸片、心电图；（5）纯音听阈测试或小儿行为测听、听觉诱发电位、声导抗测试。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）内镜检查;（2）颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片。（七）选择用药。预防性抗菌药物选择与使用时机应当按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，预防性用药时间为1天。其余用药参照相关疾病及其术后用药。（八）手术日为入院后3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手术方式:见治疗方案选择。（九）术后住院治疗3天。1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定；2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗生素。 （十）出院标准。 1.

26、一般情况好，无耳流脓液。 2.通气管位置好。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。 二、分泌性中耳炎临床路径表单适用对象：第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3） 行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3：20.01)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天日期住院第1天住院第1-2天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 术前准备 上级医师查房，初步确定诊断，术前 评估 开检查单（听力和影像学检查等） 初步决定手术方式和日期 上级医师查房 完成入院检查 术前讨论，确定手术方式 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录、术前小结等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳声 导抗 颞