直肠癌护理计划张.docx

1、直肠癌护理计划张直肠癌护理计划 胃肠外 张晴 病情介绍 患者39床，沈光，男，52岁，已婚，出生于江苏苏州黑山，现工作于xx公司，工人，家庭和睦，有一女儿已成家。患者因于2月前无明显诱因出现大便带血，为大便中混有暗红色血液，伴间断腹泻，有里急后重，肛门下坠感，大便不成形，每天解大便3-5次，无纳差，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无皮肤黄染，无尿痛、尿频、尿急，上述症状渐加重，遂至我院就诊，于7月23日门诊查肠镜示“直肠癌”，于7月25日门诊拟“直肠癌”收入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养状态良好，步入病房，主动卧位，查体合作。T：36.4，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/90m

2、mHg，患者既往有高血压病史5年，口服药物控制，具体不详。2005年痔疮手术史，2007年有轻微脑梗塞，无药物过敏史，有家族遗传史，其父亲脑梗塞。有吸烟史，约36年，每天吸烟20支，未戒烟。有饮酒史，约36年，每天饮酒5两，未戒酒。遵医嘱予一级B护理，低盐低脂饮食，测血压 Bid，甲硝唑片 0.4 g Tid 口服，并完善术前相关检查。5%葡萄糖氯化钠 1000ml+硫酸镁粉 50g po 术前晚分次服用后，清洁肠道。于07月30日在全麻下行腹腔镜探查+直肠癌根治术，术毕于13:30安返病房，患者神志清楚，呼吸平稳，予吸氧3L/分，心电监护应用。患者伤口敷料清洁干燥，持续胃肠减压在位通畅，引出

3、黄褐色胃液，腹部引流管一根接引流袋，引出淡血性液体，保留尿管在位，引流出淡黄色尿液。遵医嘱予一级护理，禁食，胃肠减压，吸氧，测血压bid，静脉抗炎营养治疗。08-03患者术后第4天，自肛门排气，未排便，腹腔引流管引流出混浊黄色液体约30ml，有粪臭味，考虑吻合口瘘，遵医嘱改为流质饮食，并联系营养科给予短肽型乳清蛋白粉口服，予腹腔冲洗引流，保持引流管通畅，观察引流液的颜色，量及性质。现为术后第30天，T 36.6 P 80次/分 R 19次/分 BP 126/80mmhg。伤口愈合良好，现给予一级B护理，半流汁饮食，酒石酸美托洛尔片 12.5 mg Qd po缬沙坦胶囊 40 mg Qd po。

4、相关检查示：1.肠镜示：直肠癌？乙状结肠息肉？ 2.细胞学检查示：涂片见少许可疑癌细胞；请参照病理。 3.快速病理示：直肠腺癌 4.术后病理检查：直肠浸润溃疡型中分化腺癌，上下切缘净，外膜淋巴结未见转移（8/13）. 5.X片：肺纹理增多 6.全腹CT结果示： 7.盆腔CT平扫：相关护理诊断: 1.焦虑2.潜在生命体征的改变3.生活自理能力下降4.舒适度的改变5.清理呼吸道低效6.引流管效能的改变7.自我形象紊乱8.排尿模式的改变9.疼痛10.体温升高11.潜在电解质紊乱12.潜在并发症：出血13.潜在并发症：切口感染14.潜在并发症：15.知识缺乏日期护理诊断护理目标、措施评价签名21020

5、8.041.焦虑：与担心手术预后，影响生活有关。目标：患者保持情绪稳定，积极配合积极配合治疗及护理。措施: 1.正确评估引起患者焦虑的原因，教会患者自我调节情绪、减轻焦虑的方法，如听音乐，多与人交谈、读书等。2.说明术后常见并发症吻合口瘘发生的原因，采取的措施及治疗过程。3.请相同疾病、情绪乐观、恢复较好的术后患者介绍自己的经验。4.详细解答患者所提出的问题，尽量满足患者的需求。06-08患者能够保持情绪稳定，主动配合治疗、护理。07-302.潜在生命体征的改变：与手术创伤有关目标：患者生命体征能得到有效监测，如有异常，及时处理。措施：1.遵医嘱心电监护应用及时监测生命体征，如有异常，及时通知

6、医生并妥善处理。2.保持呼吸道通畅，予吸氧3L/分。3.注意观察切口有无渗血、渗液。4.保持引流管通畅注意观察引流液的颜色、性质、量变。08-30患者生命体征能够得到及时监测和处理。07-303.生活自理能力下降：与术后活动受限有关目标：患者的生活需要能及时得到满足、逐步提高自理能力。措施：1.加强巡视病人，发现需要及时得到满足。2.协助患者床上翻身活动，每日擦身一次，保持皮肤清洁。3.将床头铃及用物放在其触手可及的地方。08-01患者的需求能够得到基本满足。07-304.舒适度的改变：与留置引流管，切口疼痛有关目标：病人疼痛减轻，不舒适感得到缓解，在可耐受范围内。措施：1.遵医嘱应用镇痛泵，

7、减轻疼痛。2.协助患者取舒适卧位，予腹带应用，松紧适宜，减轻腹部伤口张力。3.妥善固定各管道，防止牵拉。4.腹腔冲洗时，08-04患者舒适度增加，可下床活动。07-305.清理呼吸道低效 与病人怕伤口疼或裂开不敢咳嗽有关。目标：病人能有效咳痰，保持呼吸道通畅。措施：1.遵医嘱给予病人0.9%NS10ml+布地奈德2mg雾化吸入Bid。2.协助病人翻身拍背咳痰。3.指导患者正确咳痰的方法和技巧，鼓励病人咳痰。06-11病人呼吸道通畅，并能自行咳出痰液。07-306.引流管效能的改变：与引流管扭曲受压有关。目标：1.保持引流管通畅。 2.让患者及家属了解留置个管道的目的及意义。措施：1.妥善固定个

8、管道，防止扭曲、受压和脱出。2.每日更换引流袋，观察其颜色性质及量。如有异常，及时通知医生，并处理。3.告知患者及家属留置个管道的重要性，不得擅自拔出。06-20患者各引流管引流效能良好。07-307.自我形象的紊乱：与人工肛门有关。目标：对自我形象的改变有健康现实的认识；言语行为上表现出对外表改变的接受措施：1.多与患者交谈，鼓励患者家属及朋友给予足够的支持，以增强信心，恢复正常社交。2.告诉患者人工肛门护理的方法及修饰技巧。06-20具备健康正确的心态，能面对现实。07-308.排尿模式改变：与留置尿管有关目标：患者置管期间无尿路感染，拔出后小便能自解，掌握膀胱功能锻炼的方法。措施：1.术

9、前指导训练床上大小便。2.妥善固定导尿管，保证有效引流。3.注意观察小便的性质、颜色、量的变化。4.术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力。5.术后指导进行提肛肌训练，增强膀胱括约肌的控制力。06-15患者留置导尿期间，无尿路感染。07-309.疼痛：与手术创伤有关目标：患者疼痛能耐受。措施：1.评估疼痛的部位，性质。2.遵医嘱应用镇痛泵。3.给予心理疏导，分散患者注意力，以此缓解疼痛。4.术后6小时后取半卧位，减轻伤口张力，减轻疼痛。5.若患者疼痛不能耐受，遵医嘱予止痛药物应用。06-20患者疼痛能够耐受。07-3010.潜在电解质紊乱：与禁食有关目标：营养状况良好，禁食期间营养物质得到补充

10、。措施：1.遵医嘱静脉补充电解质。2.遵医嘱及时留取电解质标本。3.密切观察患者有无电解质紊乱的现象。如：低钾无力，腹胀，低钙抽搐，低钠水肿等。08-03患者未出现电解质紊乱现象。07-3011.体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关。目标：病人体温能维持在正常范围。措施：1.遵医嘱应用抗菌药。2.予物理降温。3.遵医嘱给予复方氨基比林2ml im。08-01病人体温降至正常。07-3012.潜在并发症：出血目标：护士及时发现出血并通知医生处理。措施：1.遵医嘱予心电监护，每半小时观察并记录生命体征。 2.保持引流管通畅，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等，每日更换引流袋。观察引流液的量、色及性质。若血

11、性液体100ml/h，通知医生，及时处理。3.观察伤口敷料有无渗血，如敷料湿透应及时通知医生处理。06-20病人无出血征象。08-0414.潜在并发症：切口感染目标：肠道细菌复杂，手术创伤；腹腔冲洗对腹部切口的污染。措施：1.遵医嘱给予抗感染及营养支持治疗；2.密切观察生命体征的变化尤其是体温变化；3.保持敷料干燥，观察切口愈合情况；4.进行腹腔冲洗时，注意无菌原则，保持冲洗通畅06-20腹部切口无异常变化。08-0415.相关知识缺乏：目标：病人及家属学会造瘘口的自我护理及选择适当的饮食调节大便的方法，对造口袋运用自如，排便规律。措施：1.指导正确使用造口袋，最好选择一次性造口袋，造口袋内充满1/3排泄物时，应及时更换，用袋前先用清水将造口周围皮肤擦净后涂氧化锌软膏保护。2.饮食指导：注意饮食卫生，进食易消化食物，减少吃豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物，不吃生、冷、硬的食物：生活规律，养成定时大便的习惯。3.避免腹内压过高，如剧烈咳嗽，以免结肠黏膜脱出。06-20患者能正确掌握饮食护理，能正确使用造口袋。