ADA糖尿病医学治疗指南的学习.doc

1、2010 ADA糖尿病医学治疗指南的学习 2010年ADA糖尿病指南详细地从糖尿病的分类、各种人群的流行病学研究及筛查、一般人群的糖尿病及其并发症的诊断及治疗以及特殊人群的糖尿病及其并发症诊断与治疗等多个方面结合目前临床最新的研究结果进行阐述。在指南当中，可以了解到目前糖尿病临床研究的最新进展以及可用于改进糖尿病治疗的相关策略。而对于相应的治疗策略以及观点均有一定程度的循证医学证据的支持，具体循证医学的可靠程度从高到低在指南当中均以（A）、（B）、（C）以及（E）标记。具体的指南证据等级分类如下：ADA对临床实践建议的证据分级系统证据等级 具体描述A 来自可信度高的、组织良好的大型临床随机对照

2、试验的明确证据，包括：1、证据来自组织良好的多中心临床试验；2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。来自根据牛津循证医学中心的“全或无”规则开展的、公认的非经验性证据。来自可信度高的、组织良好的临床随机对照试验的支持性证据，包括： 1、证据来自组织良好的一个或以上研究单位的临床试验；2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。B 来自组织良好的队列研究的支持性证据，包括：1、证据来自组织良好的前瞻性队列研究或系统资料库；2、证据来自组织良好的队列研究的荟萃分析。来自组织良好的病例对照研究的支持性证据。C 来自对照较差或没有设置对照的研究试验的支持性证据：1、证据来自随机临床试验，其方法伴有

3、一个或多个主要的、或有3个以上小的缺陷可能影响结果的可信性；2、证据来自带有高度偏倚倾向的观察性研究（如采用历史对照的病例汇总）； 3、证据来自病例汇总或病例报告。 有争议性的证据但对于指南的建议有一定说服力。E 来自专家的共识或临床经验。主要内容的翻译与体会：一、糖尿病的分类和诊断(一) 分类：糖尿病的分型包括以下四种临床类型：1、1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对的胰岛素缺乏）；2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）； 3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS

4、或器官移植后的药物）；4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。2010年ADA指南关于糖尿病的分类没有太大的变化，继续强调了囊性纤维化糖尿病的存在。(二) 糖尿病的诊断2010年ADA糖尿病的诊断标准： 1A1C6.5%。（实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）* 或2空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)*或3 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。）*或4 有高血糖的症状或

5、高血糖危象，且随机血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。*如无高血糖症状，标准中的第13项应进行复查。在2010新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定。这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标

6、准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现。二、糖尿病高风险的分类糖尿病高风险的分类：(一) 空腹血糖调节受损（IGF）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）；(二) 糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（140199 mg/dl）；(三) A1C 5.76.4%。从以上三个实验结果可以看出，分类当中患糖尿病的风险是逐层递增的，其中上一层的诊断标准是其下一层的一个延伸。新增加了糖化血红蛋白这一项，更有利于糖尿病高风险人群的筛选，对于有效预防糖尿病的发生，

7、降低糖尿病的发病率起到重要作用。IGF的下限标准从5.6开始，较之前降低了，有利于及早发现潜在的糖尿病患者，进行及时的干预以改善预后。三、对潜在的成人患者进行糖尿病筛查：应对存在下列情况的潜在患者进行糖尿病筛查：(一) 体重指数显示超重的成年人（BMI25kg/m2）并有一个以上下列危险因素：1、 长期缺乏体育锻炼者；2、 一级亲属中有糖尿病患者；3、 属于糖尿病高发病率的种族（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）；4、 曾分娩过体重大于9磅婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性；5、 高血压（血压140/90 mmHg或者正在服用高血压药物者）；6、 高密度脂蛋白(

8、HDL)35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平250 mg/dl（2.82 mmol/l）；7、 患有多囊卵巢综合症的女性；8、 实验室检查曾提示A1C5.7%，IGT，或者IFG者；9、 存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者（如，严重肥胖，黑棘皮症患者）；10、有心脑血管疾病史。(二) 即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查。(三) 对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短复查周期。四、对于潜在2型糖尿病患儿的筛查(一) 筛查的首要条件：体重超重（BMI85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身

9、高而言，其体重85%参考值；或者其体重120%相对于其标准身高而言的体重）；(二) 同时具有以下风险因素任何两项者：1、 其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史；2、 属易患人群（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）；3、 出现胰岛素抵抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）；4、 其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。(三) 初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对于个别出现早熟儿童而言）。(四) 筛查频率：应至少每3年进行一次。五、关于妊娠糖尿病的筛查及诊断对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查

10、是执行。(一) 具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查：1、严重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者；3、尿糖阳性；4、多囊卵巢综合症患者；5、有2型糖尿病家族史。对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。(二) 对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点：1、年龄25岁；2、怀孕前体重标准；3、属于糖尿病发病率较低的种族人群；4、

11、一级亲属中无糖尿病患者；5、无糖代谢异常史；6、无产科预后不良史。(三) 以下两种方法可用于怀孕后2428周进行妊娠糖尿病筛查：1、两步法： A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。 B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖为负荷的OGTT试验。2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行100 g葡萄糖负荷的OGTT试验。以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）：1

12、）空腹血糖95 mg/dl；2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）；3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）；4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl）。六、糖尿病综合评价的要点：(一) 病史：1、年龄以及糖尿病的首发症状（如，DKA、仅实验室检查血糖阳性）；2、饮食、运动习惯，营养状况，以及既往体重；儿童期以及青春期的生长发育情况；3、糖尿病教育情况；4、回顾以往糖尿病的治疗计划以及治疗的效果（可以通过A1C进行评价）；目前糖尿病的治疗包括了药物治疗、饮食控制、运动锻练、自我血糖检测以及糖尿病教育等方面。 5、DKA发生的频率、严重程度以及诱因；

13、6、低血糖发生史：1）低血糖症状；2）严重低血糖发生的频率以及诱因；7、糖尿病并发症史： 1）微血管病变：视网膜病变、肾脏病变、神经病变（客观上的证据，如足部损伤史；主观感知上的证据，如性功能障碍以及胃轻瘫史）； 2）大血管病变：CHD、脑血管病变、PAD； 3）其他病变：精神异常、口腔疾病等。(二) 体格检查：1、 身高、体重以及BMI指数；2、 血压，必要时可包括直立时血压结果；3、 眼底检查；4、 甲状腺的触诊；5、 皮肤检查（以明确黑棘皮症以及胰岛素注射部位）；6、 综合的足部检查：1）视诊；2）触诊足背动脉以及胫骨后动脉搏动情况；3）检查膝跳反射以及跟腱反射；4）检查本体感觉，如振动

14、以及单尼龙丝感知试验。(三) 实验室检查：1、 A1C，（若近期23个月内曾检测者可免）；2、 若近半年内没有行身体检查者，应考虑予以下检查：1）空腹血脂检查，包括总胆固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等；2）肝功能检查；3）尿蛋白检查并估计尿蛋白与肌酐的比值；4）血肌酐的测定以及计算GFR；5）对存在高血脂以及年龄超过50岁的1型糖尿病女性患者还需行TSH检查。(四) 其他建议：1、 每年进行一次眼科专科检查；2、 为育龄期女性制定生育计划；3、 请注册营养师制定医学营养治疗（MNT）计划；4、 糖尿病自我管理教育（DSME）；5、 牙科检查；6、 若有必要，可予精神科检查。七、A1C与平均血

15、糖值的转换：A1C (%) 血糖均数mg/dl mmol/l6 126 7.07 154 8.68 183 10.29 212 11.810 240 13.411 269 14.912 298 16.5有相关实验证实A1C与平均血糖水平间的相关性达0.92。因此通过A1C值估计血糖平均水平无论是用何种单位均可行。由于糖化血红蛋白已经批准纳入诊断标准，故其与血糖平均水平的转换将更多地用于临床诊疗当中。八、糖尿病的治疗(一) 起始评估：主要是通过各种实验室检查掌握患者目前患病的基本情况，明确糖尿病的 分类，评估并发症的风险以及过往治疗的计划以及效果等，为下一步制定合理有效的治疗方案提供依据；(二)

16、 糖尿病的管理：首先，是要强调糖尿病的管理是一多学科合作的综合管理模式，其应涵盖患者糖尿病的治疗、营养的支持、皮肤的护理以及精神心理护理等方面；其次，应注重教育患者及其家庭相关的知识；最后，还应强调糖尿病患者自我管理（DSME）的重要性，让患者切实参与到治疗计划当中；(三) 血糖控制：1、血糖控制的评估：主要是通过平时患者自我监测血糖（SMBG）以及定期于医院复查血糖和A1C。1) 血糖监测：每日需多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应自我检测血糖（SMBG）3次或以上。（A）对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，自我血糖监测（SMBG）可以用于指导治

17、疗计划。（E）餐后SMBG可有助于更好的控制餐后血糖。（E）在患者执行SMBG前，应确保患者获得SMBG的基本使用指导并定期进行随访评估，医生应利用SMBG数据指导调整治疗计划。（E）对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，可以有效降低A1C水平。（A）虽然动态血糖监测（CGM）在儿童、青少年、和年轻患者中是否能对降低A1C起重要作用缺乏足够的循证医学的支持。但也有部分研究证实CGM与该部分人群糖尿病血糖控制达标具有相关性。（C）CGM还可以作为SMBG的一种补充，用于发现无症状低血糖和或适用于部分频发低血糖的患者。（E）2) 糖化血红蛋白（A1C）：建议

18、：对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者每年至少进行两次A1C检测；（E）对于更改治疗方案后或血糖控制未达标患者应每季度进行一次A1C检测；（E）在需要决定是否改变治疗方案时可予患者检测A1C。（E）2、成人血糖控制目标：1）有实验证明将A1C控制在7%左右或低于7%可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症的发病率。因此，为预防微血管并发症建议非妊娠的成人患者A1C控制目标为7%。（A）2）对于1型和2型糖尿病，关于强化血糖控制与标准血糖控制是否能减少患者CVD结局方面的随机对照实验未能提供有显著性差异的结果。然而，对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）等实

19、验患者进行长期随访结果提示：新诊断的糖尿病患者若能在发病初期将A1C控制在7%左右或以下，与未能早期强化控制血糖者相比，将来大血管并发症风险的发病率将减少。因此在目前缺乏更多循证医学的前提下，从考虑预防患者大血管并发症的角度出发，对成人糖尿病患者A1C控制目标同样建议7%。（B）3）对DCCT 和UKPDS及ADVANCE等临床试验的亚组分析提示，使糖尿病患者A1C值控制在接近正常的范围可以给患者带来减少微血管并发症的益处，虽然实验中这些益处还较少，但结论是明确的。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者），在不存在严重的低血糖或其他副作用发生的前

20、提下，将A1C的控制目标设定在7%以下也是合理的。（B）相反，对于曾有严重低血糖病史、预期寿命较短、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、糖尿病病史较长的患者，以及尽管采取了糖尿病自我管理教育、正确的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物，血糖仍难达标者，其A1C的控制目标不宜太严格。（C）(四) 医学营养治疗（MNT）1、整体建议：1）对于所有处于糖尿病及糖尿病前期的患者而言，其都需要接受个体化的MNT以更好地达到治疗目标。这一治疗最好能在熟悉糖尿病相关知识的注册营养师指导下完成。（A）2）由于这一治疗较经济，并有助于改善患者的预后（B），所以MNT项目的花费应该被相关

21、保险公司及其他支付者覆盖。（E）2、能量平衡，超重与肥胖：1）对于存在超重和肥胖并伴有胰岛素抵抗患者，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。此外，对于超重或肥胖的非糖尿病的个体而言，控制体重能有效降低其患糖尿病的风险。（A）2）为达到减轻体重这一目的，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪饮食在短期内（至少1年）是有效的。（A）3）对于已经执行低碳水化合物饮食治疗并合并有肾脏病变的糖尿病者而言，检测其血脂，肾功能和蛋白质摄取并采取控制血糖治疗是很有必要的。（E） 4）体育锻炼和良好的生活习惯是减轻体重措施的重要组成部分，同时也最有助于良好体重的维持。（B）3、糖尿病的一级预防：1）对于2型糖尿病高危人群而

22、言，预防糖尿病的重点在于生活方式的改变，其包括适度的减轻体重（原体重的7%）和坚持体育锻炼（每周150分钟），饮食控制（包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食）均能减少2型糖尿病的患病风险，故在此推荐。2）对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用含膳食纤维高的食品及全谷食物。（B）4、糖尿病患者的脂肪摄取：1）饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入热量的7%。（A）2）减少体内反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL；因此应尽量减少反式脂肪酸的摄入。（B）5、糖尿病患者的碳水化合物摄取：1）计算碳水化合物的摄入量，无论是通过食品交换份或经验估算法，是血糖控制达标的关键。（A）2）当仅考虑碳水化合物的摄入总量时，用

23、血糖指数和血糖负荷进行评估能更有助于血糖控制。（B）5、其他营养建议：1）甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局（FDA）规定范围内是安全的。（A）2）成年糖尿病患者应限制酒精的摄入（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）3）不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为其有效性没有得到证实以及缺乏长期服用后关于安全性的评价。（A）4）不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因其有效性尚缺乏证据。（C）5）个体化的饮食计划应该包括优化食物组合，摄入量应符合建议饮食允许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRIs），以确保足够微量元素的摄入。（E）(五) 肥胖症的手术治疗：建议： 1、对

24、于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重。（B）2、即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E）3、尽管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E）4、2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。

25、（E）(六) 糖尿病自我管理教育（DSME）：建议：1、糖尿病一经确诊并需要进行治疗后，患者应该按国家标准实行DSME。（B）2、有效自我管理和患者生活质量是DSME实施的关键目标，应该作为患者治疗的一部分并对其进行评估和监测。（C）3、DSME应包含有心理方面的教育与管理，因为良好的情绪有助于改善糖尿病预后。（C）4、因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该纳入医疗保险当中。（E）(七) 体育锻炼：建议：1、糖尿病患者应该至少每周进行150min中等强度有氧体育锻炼（5070最大心率）。（A）2、鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力训练运动，有禁忌证者除外。（A）(八) 心理评估

26、与治疗：建议：1、对于患者心理以及社会状态的评估应作为糖尿病治疗的一部分。（E）2、患者心理评价应该包括（但不限于）：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史。（E）3、当自我情感管理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。（E）(九) 治疗后血糖仍难以达标者的处理： 由于各种原因，总有部分患者经过治疗后仍难以达到预期的血糖控制目标。对于治疗计划的评价应综合考虑以下情况，包括患者的收入、健康知识的掌握程度、糖尿病的严重程度、情绪的不稳定以及社会压力（包括对家庭的责任

27、以及负担）等方面。指南当中所强调的各种治疗措施，除了医护人员应严格执行以外，更重要的是患者的参与，如糖尿病患者的自我管理以及血糖监测等项目。所以在治疗糖尿病以及控制血糖的同时，还应关注对患者的相关教育以及其社会心理状态，以确保其能正确认识糖尿病所带来的风险以及更好地配合治疗。通过这一系列措施，将更有利于血糖的控制。(十) 治疗过程中出现的并发症的处理： 在糖尿病的治疗过程中，由于患者合并其他的疾病的打击、创伤、和/或接受手术均有可能导致体内胰升血糖素水平的快速升高，从而可能引发糖尿病酮症酸中毒（DKA）或者非酮症性高渗状态，一旦出现这一系类急性并发症，应马上采取相应的治疗措施以防止病情的进一步

28、恶化甚至是患者的死亡。应采取有效的措施降低血中胰升血糖素水平以及血和尿中的酮体含量。为了控制血糖的进一步升高需及时调整原有的治疗方案，若患者病情进一步恶化，出现酮症、呕吐以及意识障碍时，需要及时调动这个糖尿病治疗小组予以处理。(十一) 低血糖的治疗：建议： 1、治疗症状性低血糖首选葡萄糖（1520g），也可用任何含糖的碳水化合物予以补充。如果治疗15分钟后SMBG仍为低血糖，应该再次给药。当SMBG血糖正常后，患者可继续添加正常饮食或点心一次，以防止低血糖复发。（E） 2、对于低血糖出现较频繁的患者以及其护理者或家人应随时备有胰高血糖素，并确保其掌握正确的使用方法。胰高血糖素的使用不仅限于专业

29、的医护人员。（E） 3、对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该适当放宽血糖控制的目标，以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖。这一措施可以使部分有症状的低血糖患者逆转无症状性低血糖并减少将来发作的风险（B）(十二) 免疫接种： 建议： 1、年龄6个月的糖尿病患者每年需要进行流感疫苗的接种。（C） 2、所有2岁以上的糖尿病患者应接种肺炎球菌疫苗。年龄64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括出现肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者（如器官移植后）。（C）九、非怀孕的成人糖尿病患者血糖控制目标：(一) A1C 7.0;(二) 餐前指尖血糖 3.97.2 mmol/l（70130 mg/dl）(三) 餐后指尖血糖峰值 10.0 mmol/l（180 mg/dl）血糖控制目标的重要概念：1、 A1C达标是血糖控制的首要目标；2、 目标的制定以根据患者的具体情况而言，包括：1）糖尿病的病程；2）年龄/预期寿命；3）是否有伴发其他疾病；4）已知的心脑血管疾病或存在微血管病变；5）无症状低血糖；6）患者自身意愿。3、对于个别患者而言，血糖控制目标可以适当放宽。(四) 若A1C未能达标，无论餐前血糖控制如何，餐后血糖应严格控制至达标水平。其中，A1C达标标准是以非糖尿