患者医疗意外伤害保险版条款.docx

1、患者医疗意外伤害保险版条款中国太平洋财产保险股份有限公司患者医疗意外伤害保险（2013版）条款第一部分基本条款第一条 保险合同构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条 被保险人和投保人一、被保险人除另有约定外，凡到中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构就诊、治疗的人员，可作为本保险合同的被保险人。二、投保人投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。第三条 受益人本保险合同的受益人包括：一、身故保险金受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可

2、指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。被保险

3、人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。二、残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第四条 如实告知订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不

4、退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第五条 合同变更一、在本保险合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。变更时应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立变更的书面协议。二、投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面

5、形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第六条 合同解除与终止在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（一）保险合同解除申请书；（二）保险单原件；（三）保险费交付凭证；（四）投保人身份证明或投保单位证明。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。第七条 争议处理一、因履行本保险合同发生的争议，由当事

6、人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）法院起诉。二、与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。三、保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第二部分保险责任和责任免除第八条 保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人在医疗机构接受医疗诊治过程中，遭受医疗意外或医疗损害责任事故，保险人按照以下约定给付保险金。本保险合同所称医疗意外，指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体

7、质的特殊性而发生难以预料和难以防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。医疗意外基本特征有：1、病员死亡、残废或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理工作中；2、不良后果的发生，是医务人员难以预料和防范的，或不能抗拒的原因引起的。本保险合同所称医疗损害责任事故，指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任的事件，分为医疗技术损害责任事件、医疗伦理损害责任事件、医疗产品损害责任事件。一、身故保险责任被保险人自医疗意外或医疗损害责任事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因身故

8、的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。被保险人身故前保险人已给付本条款约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。二、残疾保险责任被保险人自医疗意外或医疗损害责任事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因致本保险合同所附人身保险伤残评定标准（中保协发201388号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自事故发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附人身保险伤残评定标准之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。当同一

9、保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。对于不同保险事故造成的伤残，本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金）应予以扣除。三、保险人对被保险人所负身故、残疾保险金给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限，一

10、次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。第九条 责任免除因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：（一）疾病的自然转归，治疗无效及并发症；（二）分娩前婴儿本身存在的严重疾病或缺陷造成的后果；（三）被保险人及其家属不遵医嘱，拒绝配合治疗或延误治疗；（四）在保险期间发生的除医疗意外或医疗事故之外的其他意外事故；（五）投保人的故意行为；（六）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（七）被保险人精神错乱或精神失常；（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；（

11、九）战争、军事行为、罢工、暴乱、恐怖行为或武装叛乱。第三部分保险期间、保险金额和保险费第十条 保险期间除另有约定外，本保险合同的保险期间为：一、门诊病员，自挂号并交清保险费时起至接受门诊治疗结束时止，最长以30日为限。二、住院病员，自办妥住院手续和保险手续、住入医院并交清保险费时起至办妥出院手续时止，最长以90日为限。第十一条 保险金额和保险费一、本保险合同保险金额由投保人与保险人在投保时约定。二、除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，本保险合同不生效，保险人不承担保险责任。第四部分保险金的申请和给付第十二条 保险事故通知投保人、被保险人或者保险金

12、受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。第十三条 保险金的申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。一、身故保险金申请（一）保险金给付申请书；（二）保险单原件；（三）保

13、险金申请人的身份证明；（四）公安部门出具的被保险人户籍注销证明、中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件；（五）就诊的医疗机构出具的医疗意外证明或医疗损害责任事件技术鉴定委员会出具的医疗损害责任事故证明；（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提

14、供监护人的身份证明等资料。二、残疾保险金申请（一）保险金给付申请书；（二）保险单原件；（三）保险金申请人的身份证明；（四）中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书；（五）就诊的医疗机构出具的医疗意外证明或医疗损害责任事件技术鉴定委员会出具的医疗损害责任事故证明；（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的

15、身份证明等资料。三、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，将及时一次性通知补充提供。第十四条 保险金的给付一、保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。二、保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。三、保险人自收

16、到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。第五部分其他事项第十五条 释义除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：保险人：指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。难以预料：指医务人员根据当时的情况，对可能会产生的病员死亡、残废或功能障碍的不良后果无法预见。难以防范：指对可能会发生病员死亡、残废或功能障碍等不良后果，医务人员无法避免（或称抗拒）其发生。医疗技术损害责任事件：指医疗机构及医务人员

17、从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等医疗行为，不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任的事件。医疗伦理损害责任事件：指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未提供病患及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任的事件。医疗产品损害责任事件：指医疗机构在医疗过程中，在未知的情况下使用了有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及制品等

18、医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应该承担的医疗损害赔偿责任的事件。疾病的自然转归：是病情的自然发展结果。在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的也属于病情的自然转归。并发症：是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。未满期净保险费：未满期净保险费=保险费1-(保险单已经过天数/保险期间天数) （1-费用比例）。经过天数不足一天的按一天计算。除保单另有约定外，费用比例为20。保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。不可抗力：指不能预见、不能避免并不

19、能克服的客观情况。人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发201388号）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。1 神经系统的结构和精神功能1.1 脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需

20、随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态2级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态3级颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态4级注：护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。护理依赖的程度分三级：（

21、1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。1.3 意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。颅脑损伤导致植物状态1级注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘

22、脑下部及脑干功能基本保存。2 眼，耳和有关的结构和功能2.1 眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。双侧眼球缺失1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级2级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级3级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级4级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级5级一侧眼球缺失7级2.2 视功能障碍除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。双眼盲目5级2级双眼视野缺损，直径小于52级双眼盲目大于等于4级3级双眼视野缺损，直径小于103级双眼盲目

23、大于等于3级4级双眼视野缺损，直径小于204级双眼低视力大于等于2级5级双眼低视力大于等于1级6级双眼视野缺损，直径小于606级一眼盲目5级7级一眼视野缺损，直径小于57级一眼盲目大于等于4级8级一眼视野缺损，直径小于108级一眼盲目大于等于3级9级一眼视野缺损，直径小于209级一眼低视力大于等于1级。10级一眼视野缺损，直径小于6010级注：视力和视野级别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好矫正视力低于最低矫正视力等于或优于低视力10.30.120.10.05（三米指数）盲目30.050.02（一米指数）40.02光感5无光感如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20而大

24、于10者为盲目3级；如直径小于10者为盲目4级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。2.3 眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障10级注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。2.4 眼睑结构损伤双侧眼睑显著缺损8级双侧眼睑外翻8级双侧眼睑闭合不全8级一侧眼睑显著缺损9级一侧眼睑外翻9级一侧眼睑闭合不全9级注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音

25、调、音量和音质有关的感觉功能。双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失2级双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失3级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%3级双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失3级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失4级双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失4级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%4级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%5级双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失5级双侧耳廓缺失5级

26、一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%6级一侧耳廓缺失8级一侧耳廓缺失大于等于50%9级2.6 听功能障碍双耳听力损失大于等于91dB4级双耳听力损失大于等于81dB5级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB5级双耳听力损失大于等于71dB6级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB6级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB7级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB7级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB8级一耳听力损失大于等于91dB8级一耳听力损失大于等于56dB，

27、且另一耳听力损失大于等于41dB 9级一耳听力损失大于等于71dB9级双耳听力损失大于等于26dB10级一耳听力损失大于等于56dB10级3 发声和言语的结构和功能3.1 鼻的结构损伤外鼻部完全缺失5级外鼻部大部分缺损7级鼻尖及一侧鼻翼缺损8级双侧鼻腔或鼻咽部闭锁8级一侧鼻翼缺损9级单侧鼻腔或鼻孔闭锁10级3.2 口腔的结构损伤舌缺损大于全舌的2/33 级舌缺损大于全舌的1/36 级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚9级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚10级3.3 发声和言语的功能障碍本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。语言功能完全丧失8级注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿

28、舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能4.1 心脏的结构损伤或功能障碍胸部损伤导致心肺联合移植1级胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变3级胸部损伤导致心肌破裂修补8级4.2 脾结构损伤腹部损伤导致脾切除8级腹部损伤导致脾部分切除9级腹部损伤导致脾破裂修补10级4.3 肺的结构损伤胸部损伤导致一侧全肺切除4级胸部损伤导致双侧肺叶切除4级胸部损伤导致同侧双肺叶切除5级胸部损伤导致肺叶切除7级4.4 胸廓的结

29、构损伤本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折8 级胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折9 级胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失9级胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折10级胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失10级5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能5.1 咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全丧失1级注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。5.2 肠的结构损伤

30、腹部损伤导致小肠切除大于等于90%1 级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症2级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%4级腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘4级腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘5级腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除6级腹部损伤导致小肠切除大于等于50%7级腹部损伤导致结肠切除大于等于50%7级腹部损伤导致结肠部分切除8级骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口9级骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成10级5.3 胃结构损伤腹部损伤导致全胃切除4级腹部损伤导致胃切除大于等于50%7级5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。腹部损伤导致胰完全切除1 级腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖