糖尿病视网膜病变.pptx

1、L.CN.MKT.GM.12.2016.6451,2016年世界糖尿病日的主题是着“眼”糖尿病,国际糖尿病联盟呼吁和提醒我们关注2型糖尿病眼部并发症的筛查，以便提高早期诊断和治疗率。,主要内容,DR的危害，机制及分期筛查的重大意义及新技术DR治疗原则小结,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中国2型糖尿病患病率高,Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101.,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病

2、高度特异性的微血管并发症,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,微血管病变,大血管病变,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,DR：Diabetic Retinopathy 糖尿病视网膜病变,血管壁完整性2血管通透性2白细胞渗出2血浆渗出，出血2局部缺血4黄斑区基底膜增厚5,眼底表现,微血管损伤血-视网膜屏障(BRB)破坏2,3,6,视力降低，最终失明,慢性高血糖,氧化应激1炎症2,3,视网膜毛细血管紧密联结蛋白结构改变2,炎症因子2生长因子2 血管通透性因子2,周细胞分离6,P:周细胞;tj:

3、紧密联结;BL:基膜;E:内皮细胞;L:血管腔;Ang-2:促血管生成素-2,非增殖期：血管外渗,增殖期：新生血管牵引性视网膜脱离,牵引性视网膜脱离,微循环障碍,糖尿病视网膜病变(DR)进展机制,BRB:Blood-retinal barrier 血-视网膜屏障 DR:Diabetic Retinopathy 糖尿病视网膜病变,正常眼底的表现,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,刘家琦，实用眼科学（2010第三版）P18-22,视神经乳头，又称视盘是视网膜神经纤维汇聚穿出眼球的部位，边界清楚，呈橙红色,中心凹（黄斑）感受明视觉及色觉，与神经节细胞

4、发生联系，保证了中心视力，正常眼底可辨，反光可见，生理凹陷无扩大及隆起,正常眼底的血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3；视网膜平伏，未见出血、渗出,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期,延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.,对应我国1985年DR分期I期+：

5、有微动脉瘤或并有小出血点,I期 轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变,箭头标识为微血管瘤,糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期,延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.,轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变,中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑,箭头标识为硬性渗出,对应我国1985年DR分期II期：有黄白色“硬性渗

6、出”或并有出血斑,糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期,延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.,轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变,中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑,每象限视网膜内出血20个出血点 或 至少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 至少1个象限视网膜内微血管异常,箭头标识为软性渗出,对应我国1985年

7、DR分期III期+：有白色“棉绒斑”或并有出血斑,糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期,延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.,轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变,中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑,每象限视网膜内出血20个出血点 或 至少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 至少1个象限视网膜内微血管异常,出现视

8、网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血,箭头标识：上为新生血管，下为出血,对应我国1985年DR分期IV期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血,糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期,延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.,轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变,中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑,每象限视网

9、膜内出血20个出血点 或 至少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 至少1个象限视网膜内微血管异常,出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血,出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血,箭头标识为纤维增殖,对应我国1985年DR分期V期：眼底有新生血管和纤维增殖,糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期,延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-

10、65.,轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变,中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑,每象限视网膜内出血20个出血点 或 至少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 至少1个象限视网膜内微血管异常,出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血,出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血,箭头标识为视网膜脱离,对应我国1985年DR分期VI期：有V期的改变并伴牵引性视网膜脱离,牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并/不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管,DR危害大,是成人新发失明最常见病因,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oc

11、t 2017,1.Yau JW,et al.Diabetes Care,2012,35:556564.2.The Eye Diseases Prevalence Research Group.Arch Ophthalmol.2004;122:552-563.3.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014版)中华眼科杂志 2014;(50)11:851-865.4.李莜荣等主编.糖尿病眼病.人民卫生出版社.P12,糖尿病患者：任一视网膜病变：34.6%1增殖性视网膜病变：6.96%1黄斑变性：6.81%1,糖尿病患者(40岁)：糖尿病视网膜病变：40.3%2威胁视力*：8.2%2,糖尿病患者：糖尿病

12、视网膜病变：24.7-37.5%3增殖性视网膜病变：3.3-7.4%3,*威胁视力定义为：ETDRS分级50和/或 黄斑水肿,DR：Diabetic Retinopathy 糖尿病视网膜病变,主要内容,DR的危害，机制及分期筛查的重大意义及新技术DR治疗原则小结,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,糖尿病视网膜病变(DR)筛查极其重要,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,*按照ETDRS(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)标准：35为轻度NPDR；

13、43为中度NPDR；47为中度到重度NPDR；53AD为中度NPDR；53E为非常严重NPDR；61为早期PDR；65为PDR，但未达到高危PDR。大于50分以上即为视力减退危险,NPDR,非增殖期视网膜病变PDR,增殖期视网膜病变,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933,眼底筛查可使DR严重失明风险降低94.4%,1.Echouffo-Tcheugui J.B.,et al.Diabet.Med.2013;30:1272-1292.2.Tung TH

14、,et al.Ophthalmic Epidemiol.2006 Oct;13(5):327-333.,T2DM患者每年1次眼底检查，可使失明发生率降低：,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,指南推荐的DR筛查频率,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.,NPDR,非增殖期视网膜病变,2017年ADA立场声明,目前筛查现状堪忧：不足10%！,专业眼科医生少，忙于已发眼病的诊治

15、，无暇顾及大量 门诊糖尿病患者的筛查,糖网初期眼底已有损害，但无症状，大量需筛查的门诊患者被忽略,内科医生一般不进行眼底影像阅片,免散瞳眼底照相机用于DR筛查,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,手持式免散瞳照相机,台式便携免散瞳照相机,免散瞳照相检测时间短，操作简单免散瞳照相与散瞳眼底照相对于DR筛查结果高度一致推荐免散瞳照相筛查DR患者，结果评分需由专科医生判断,贾伟平等，中国糖尿病杂志2007,15(7):395-396.,眼底影像自动识别技术（FACT-EYE）,与北京同仁医院（国家眼科工程中心）共建实验室 共同申请专利通过国际数据中心的

16、测试（血管：STARE/DRIVE/HRF;糖网：DIARETDB1)；,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,主要内容,DR的危害，机制及分期筛查的重大意义及新技术DR治疗原则小结,基础治疗：降糖、降压、降脂,糖尿病视网膜病变(DR)的防治宜在早期,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,NPDR,非增殖期视网膜病变PDR,增殖期视网膜病变VEGF,血管内皮生长因子,无视网膜病变,NPDR-轻度,NPDR-中度,NPDR-重度,PDR,糖 尿 病,期,期,期,期,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).

17、中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469;中国1型糖尿病防治指南(2012年版);我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65;潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933,指南推荐DR治疗：需改善视网膜微循环,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,DR的转诊指征和眼科治疗,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468

18、-469潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933,激光光凝治疗用于重度非增殖期和增殖期DR患者,目的1：促使已形成的新生血管退化，减少新生血管产生，延缓病情发展方法1：局部光凝治疗、全视网膜光凝治疗(PRP)优势2：可阻止或改善视力丧失缺陷1,3-5：“丢卒保车”对恢复视力作用有限可出现疼痛，视物模糊，视野缩小(余光受损)，甚至视力恶化生活质量受到影响，如无法开车、夜视障碍等,CHN/DOX/1016/0003-Valid until 25 Oct 2017,1.中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华

19、眼科杂志.2014;50(11):851-65.2.Harper CA.Clin Exp Optom.1999;82:98-101.3.Pearson AR,et al.Eye(Lond).1998;12:938-942.4.Russell PW,et al.Diabetes Care.1985;8:57-63.5.Bailey CC and Sparrow JM.Diabet Med.2001;18:883-888.6.Cunha-Vaz JG.Ophthalmologica.2000;214(6):377-380.7.Giusti C.Med Hypotheses.2002;59:706-

20、709.,2017年ADA立场声明,总 结,对于新发患者，声明建议优化血糖、血压及血脂控制以降低或减慢糖尿病视网膜病变进展。新发1型糖尿病5年内及2型糖尿病诊断时应寻求专业、全面的眼科检查。伴有糖尿病且有怀孕计划的女性应在怀孕前进行检查，若已经怀孕，妊娠早期完成检查。对于伴有任何类型的糖尿病患者，如果无视网膜病变证据，以后可约每2年进行一次眼科检查。如果发现任何视网膜病变证据，应至少每年进行一次瞳孔放大视网膜检查。对于视网膜病变进展或视力威胁的患者应更为频繁。应告知伴有1型糖尿病或2型糖尿病的妊娠女性（计划怀孕）在妊娠期间视网膜病变有可能出现或进展并且在妊娠各期及产后1年应注意监测视网膜病变程度。,总结,激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗选择。抗血管内皮生长因子玻璃体腔内注射的指征为有视力威胁的糖尿病性黄斑水肿。视网膜病变并非阿司匹林心脏保护治疗的禁忌证，阿司匹林不增加视网膜出血风险。在最后成本-效益部分，许多研究证明抗VEGF注射相较于激光单一疗法在治疗糖尿病性黄斑水肿上更符合成本-效益。但抗VEGF治疗增殖性糖尿病视网膜病变的相关数据尚未完善。,美丽世界，慧眼观之,