肺部真菌感染的诊断与治疗 (1).ppt

1、肺部真菌感染的诊断与治疗,魏启宏扬州市第一人民医院呼吸内科,概念诊断治疗,真菌按形态分类,霉菌（mold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长如曲霉属、毛霉属酵母菌（yeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属双相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,真菌感染的特点,“二高、二低、一快”院内感染率高（发病率7.6%）、死亡率高（40%）临床

2、诊断率低（约有85%的患者无法获得及时和正确的诊断）实验室诊断率低（约有50%的患者血培养阴性）病情恶化快,（在做出诊断后48小时内死亡率40%，两天以上患者死亡率78%）,霉 菌,酵母菌,真菌直接镜检阳性所见,真菌菌丝,酵母细胞,双相真菌组织胞浆菌,37 C 酵母相,27 C 菌丝相,常见致病真菌,概念IFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染（Clinical Microbiology Review,1997;10:477）侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用特点深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）全身播散真菌败血症症状多严重、死亡率

3、高达50%90%，曲霉感染死亡率最高（90%）肺部真菌感染,侵袭性真菌感染(Invasive Fungal Infection，IFI),IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等IPFI分为原发性和继发性两种,侵袭性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI),病原菌 数量%排列顺序凝固酶阴性葡萄球菌 3908 32 1金黄色葡萄球菌 1928 16 2肠球菌 1354 11 3念珠菌属 934 8 4 大肠杆菌 700 6 5克雷白菌属

4、662 5 6肠杆菌属 557 4.5 7铜绿假单胞菌属 542 4 8锯杆菌属 177 1 9链球菌属 173 1 10,院内感染血培养病原菌分离率,Edmond MB et al.Clin Infect Dis 1999;29;239-44,10935 标本 1995-1998 年 美国,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,中华医学杂志 2003；83（5）,病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI,我国真菌感染发病情况变化趋势,我国念珠菌种类的变化,菌种 1985-

5、1992（%）1996-2002（%）白念珠菌 80-90 43-75热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌 1-6 14-21克柔念珠菌 1 5-27葡萄牙念珠菌 1 2-5,首都医科大学附属北京朝阳医院 陈惠德,念珠菌感染为主，但呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势,真菌致病菌种的变迁特点,临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复

6、合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原性危险因素临床表现影像学实验室检查,诊 断 困 难,血液 一种多用途的标本,真菌学检查：培养涂片镜检组织病理检查（PAS、银染）抗体检测抗原、菌体成分和代谢产物检测（-葡聚糖、甘露聚糖）PCR,实验室检查,病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死,侵入性肺曲霉病（IPA）的特征,临床表现 吸入，肺脏常为原发感染部位 病初25-33患者无症状 早期症状：干咳、发热、轻度胸痛、咯血、呼吸困难 胸膜摩擦音 副鼻窦受累 病情进展迅速 远处播散：脑、皮肤,侵入性肺曲霉病（IPA）的特征,胸部CT可有特征性表现

7、肺结节样病变围以密度变淡的晕圈（halo sign），此由水肿或出血围绕缺血区形成肺结节样变边缘部分新月状透亮区，由组织梗死后收缩所致,侵袭性真菌感染的诊断,确诊侵袭性肺部真菌感染,至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3.肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。

8、,临床诊断侵袭性肺部真菌感染,至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和1项微生物学检查依据,拟诊侵袭性肺部真菌感染,至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征,侵袭性肺部真菌感染的诊断要点,级别 宿主因素临床特征 微生物学 组织病理学确诊临床诊断拟诊,注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液 真菌培养阳性（除肺孢子菌外）,当前治疗侵袭性真菌感染的一线抗真菌药物,两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂）广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大AmB含脂制剂：毒性降低，价格昂贵氟康唑（FCZ）：三唑类抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中

9、对白念株菌和新生隐球菌效最佳（已出现耐药，全球平均0.7%，我国9.8%），但对非白念株菌耐药率升高，如对克柔、光滑念珠菌效果差耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球伊曲康唑（ITZ）：三唑类耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐FCZ的白念有效对克柔、光滑念珠菌有效（FCZ耐药）,新的抗真菌药,伏立康唑,作用机制：抑制真菌细胞膜中的14甾醇去甲基酶，因而影响麦角固醇的合成抗菌谱：同伊曲康唑药效学：口服吸收迅速，但呈非线性药代特性；个体差异大与遗传有关（亚洲人15%20%为低代谢型）将导致个体重现性差，增加毒副作用；生物利用度96%，蛋白结合率58%，体内分布

10、广，组织中浓度血浓度，在脑组织中也可达有效浓度，Vd 4.6L/kg代谢：在肝中经CYP2C9，CYP2C19，CYP3A4代谢清除：本品不能经透析清除；尿排出78%88%（原形5%），粪18%27%用法：6mg/kg IV q12h第一日，继以4mg/kg IV q12h或200mg po q12h,抗真菌作用（棘球白素类）：对白念珠菌(包括Flu-R)、热带、克柔、球拟酵母作用强 对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用，实验感染中亦有效 对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效作用机制 为真菌细胞壁成分1，3D葡聚糖合成酶抑制剂使葡聚糖耗竭，不能合成细胞壁 与其他抗真菌药无交叉耐药,卡泊芬净,适应证

11、：侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者。剂量：第一日70mg，此后每日50mg，静滴1h，疗程1个月；每日最高剂量不超过100mg。不良反应：发生率1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等；实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等,卡泊芬净,侵袭性真菌感染的防治原则,预防为主积极处理原发病，尽可能去除危险因素加强支持治疗综合治疗：整体局部治疗抗真菌治疗：合理选用抗真菌药物（预防、经验治疗广谱强效）,抗真菌防治策略,预防性治疗（所有高危患者）,经验性治疗,早期积极治疗,确诊治疗,预防性治疗高危患者经验性治疗拟诊感染早期

12、积极治疗临床诊断感染 确诊治疗确诊感染,肺部抗真菌感染防治策略,常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病白念珠菌感染应用氟康唑亦可选用伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑非白念株菌按下表选择用药,注：*剂量依赖性敏感,常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗,侵袭性肺曲霉病传统治疗应用两性霉素B（或含脂制剂）现通常选用伊曲康唑危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净肺隐球菌病播散性肺隐球菌病推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑不伴脑膜炎的非艾滋病患者亦可选择伊曲康唑,常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗,肺毛霉病目前惟一有效的治疗是两性霉素B，或联合氟胞嘧啶肺孢子菌病急性重症患者：复方新诺明 泼尼松克林霉素伯氨喹非急性轻中症患者：复方新诺明，或氨苯砜克林霉素伯氨喹,谢谢！,