二十项核心制度.docx

1、二十项核心制度二十项医疗核心制度（1）首诊医师负责制度（2）三级医师查房制度（3）疑难病例讨论制度（4）会诊制度（5）急危重患者抢救制度（6）手术分级管理制度（7）术前讨论制度（8）死亡病例讨论制度（9）查对制度（10）病历书写与管理制度（11）值班与交接班制度（12）分级护理制度（13）新技术和新项目准入制度（14）危急值报告制度（15）抗菌药物分级管理制度（16）手术安全核查制度（17）临床用血审核制度（18）信息安全管理制度（19）医患沟通制度（20）转院、转科制度一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负

2、责到底。 二、首诊医师除按要求进行询问病史、体格检查、辅助检查的详细记录外；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者需抢救者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师及科主任，由上级医师或科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、对已接诊的病人，如为非所属专业疾病或多科疾病，首诊医师应写好病历、检查后，组织相关科室

3、会诊或报告医院主管部门组织会诊，会诊科室签署接收意见后方可转科治疗；如接诊医院条件有限需要转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后，给予转院。 六、医务科对全院的首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 七、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 二、三级医师查房制度 查房实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。主治医师书写主任（副主任）医师查房记录，住院医师书写主治医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前

4、应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 一、科主任、主任（副主任）医师查房规定 (1)每周查房1-2次，应由主治医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。节假日必须有二线医师坚持查房。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历及医疗护理质量，发现缺陷，纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 (5)听取医师、护士、患者及家属对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房规定 (1)每日查房一次

5、，一般患者入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人必须进行新病人讨论，24小时内完成，对诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务

6、水平。 （7）负责修改和指导住院医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录，了解诊疗进度及医嘱执行情况，严密观察治疗效果，及时发现问题、处理问题。 （8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 （9）决定病人的出院、转科、转院等问题。 (10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房规定 （1）对所管的病人每日至少查房2次，上午、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化

7、及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改实习医师书写的病程记录和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤。 （5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 三、疑难病例讨论制度 一、 疑难病例指诊断不清或治疗效果不确切，治疗矛盾多的特殊病例，造成或可能造成器官功能异常，危及患者生命的病例。 二、疑难危重病

8、人和入院三天未确诊的病人，治疗组讨论；入院1周未确诊的病例，全科进行讨论；入院2周未确诊的病例，报医务科组织全院相关科室讨论。 三、讨论由科主任或主任（副主任）主持，召集相关人员进行科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。必要时医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，或邀请院外专家参加讨论。 四、讨论程序：讨论前主管医师整理、完善相关资料，报告病例，陈述诊疗过程。参加人员对患者进行详细询问病史、查体、阅读病历，对当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。 五、主管医师对讨论内容做好详细的记录，整理后交由上级医师审查，审查后分别记入病程记录和疑

9、难危重讨论记录本。六、疑难病例记录内容：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、讨论意见、主持人小结或结论性意见等。 四、会诊制度 会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。 一、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查。（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。 （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药

10、物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。 （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。 （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范。 （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 二、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。 1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊

11、记录。 2、科间会诊：（1）门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经本科门诊年资较高医师审签，病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （2）病房会诊（普通）：一般由经治医师提出，主治以上医师或科主任决定，填写会诊申请单，提出会诊目的和要求，送往会诊科室，应邀科室会诊医师应是主治以上医师。会诊医师接到会诊单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应邀本科上级医师协同处理。邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供

12、简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 3、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟

13、。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。邀请科室会诊医师可以是住院医师或主治医师，如被邀请科室医师为住院医师，应先参与抢救，同时立即向二线医师汇报，二线医师应立即赶往会诊科室会诊。实习、进修医师一律不得单独应邀会诊。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。会诊时经治医师必须在场，配合会诊及抢救工作。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。 4、院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需多个科室会诊时，科主任提出，医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科

14、室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时业务副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细的会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 5、外院来院会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后执行，必要时报业务副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往

15、会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。必要时，会诊科室要安排医生陪同。 6、外出会诊：外院指定邀请我院医师外出会诊，必须提供其单位（医务科）介绍信或邀请函，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊。紧急情况下，可电话邀请，事后即刻补齐手续，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故及其他意外，由外出应诊医师本人承担一切责任。医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽

16、快作出诊疗方案并提出具体意见。 7、远程会诊：由科室会诊前48小时内向医务科提出申请，并提供申请资料、病历资料、影像资料，会诊由科主任（副主任）主持参加，主管医师要详细介绍病情，作好记录，明确提出会诊要求及意见。急诊会诊及时报医务科协调。详细记录上级医院医师意见，并落实。 三、会诊时应注意的问题 （1）、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治及以上医师审核同意。 （2）、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 （3）、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正

17、常途径邀请的各种会诊要求。 五、急危重患者抢救制度 一、各科室应制定本专业常见危重患者抢救技术规范或预案，并建立定期培训考核制度。 二、各病区遇有需抢救的危重病人，主管医师应及时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字。“急危重病人通知单”，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医务科。 三、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量品种、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。做到思想、组织、药品、器械四落实。 四、对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记

18、录。抢救有困难要及时报告上级医生。急诊科及其他科室接诊的急危重病人，如暂不宜搬动，应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行进一步检查和治疗。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。 五、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 六、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科或分管院长（

19、班外通知总值班），以便组织有关科室进行抢救。七、突发公共卫生事件或重大抢救事件应及时通知科主任、医务科和院领导。科主任、医务科或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保证及时到位。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何理由拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气的供应。九、危重抢救工作的主持者为：科主任、三级医师；科主任和三级医师不在时由职称最高的医生主持，但必须及时通知科主任。负责抢救的最高职称医生为低年资主治或初级职称者，科主任必须及时协调高年资主治或高级职称医生参加抢救。重大抢救应由科主任或院领导负责，严肃

20、认真，分工协作。 六、手术分级管理制度 一、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医疗机构手术分级管理办法要求，根据本院情况，特定本制度。 二、本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 三、医务科、质控科对全院手术分级管理情况进行全面监督、检查。 四、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 五、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师

21、，给予指导或协助诊治。 临床手术分级 六、手术分类 根据风险和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险较高的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险高各种手术。 手术医师级别 七、依据其取得卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 1、住院医师1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位取得执业医师资格、从事住院医师2

22、年以内者。2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。 3、副主任医师：1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师: 1）低年资主任医师：从事主任医师工作3年以内。 2）高年资主任医师：从事主任医师工作3年以上。 各级医师手术权限 八、各级手术医师必须取得执业医师资格。从事某种职称工作的

23、起始时间以医院聘任改职称资格的时间为准。当符合上一级手术医师条件时自动晋级为上一级手术医师。1、低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术，新开展的手术及科

24、研项目手术。7、主任医师：熟练完成四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 手术审批权限 九、手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 （一）常规手术： 一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。二级手术：科主任或二线审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。三级手术：科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。四级手术：科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案，签署意见备案。特殊手术必须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审查备案，由业务副院长审批。 （二）特殊手术审批权限 1.凡属下列之

25、一的可视作特殊手术： （1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； （2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名入土及民主党派负责人； （3）各种原因导致毁容或致残的； （4）可能引起司法纠纷的； （5）同一病人24小时内需再次手术的及非计划再次手术： （6）高风险手术； （7）外院医师来院参加手术者，异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 （8）大器官移植。 以上手术，须科内进行术前讨论，填写手术审批单，科主任签字报医务科审核备案，必要时由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立

26、断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （三）超范围手术的审批 （1）各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展手术范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核并报主管局批准后方可执行。连续两年发生两起医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报区卫计局备案；重新恢复手术级别，须经医院和区卫计局考核后裁定。 （2）若遇紧急特殊情况，医院或医生超范围开展与职、级不相称的手术；应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕24个时内报卫生局备案。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。 （3）超范围手术的审批程序：由科室提出申请，医务科组织医

27、院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料： l)医疗机构执业许可证原件和复印件； 2)医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况； 3)近两年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计； 4)开展新手术的可行性论证报告； 5）人员进修学习情况； 6)是否有上级指导医师； 7)其他需要提供的材料。 （4）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。 （5）急诊手术 预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若

28、属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。 （6）新技术、新项目、科研手术：经过医院学术委员会、医学伦理委员会、医疗风险评估委员会讨论通过后方可实施。 1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。 2）高风险的新技术、新项目、科研手术按照省卫计委办公室关于规范医疗技术临床应用备案管理工作的通知管理。 七、术前讨论

29、制度 一、凡手术的病历，都必须进行不同形式的术前讨论。三级（含三级）以上的手术及诊断未明确的探查术、疑难及新开展的手术、致残、重要脏器摘除等必须召开术前讨论会。急诊手术需二线值班医师同意后方可进行（必要时请示三线值班医师或科主任）。重大或新开展的的手术必须请医务科科长或主管院长参加。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；

30、麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。讨论情况记入病历。讨论时应充分发表意见，全面分析，尽可能达到意见统一并由主持者明确结论，安排术者及助手人选。术前讨论意见及结论应及时记入病历，必须填写参加人员、讨论时间、发表内容、结论等，内容完整，记录者签名。 四、对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，需相关科室配合着，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、死亡病例讨论制度 一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。 二、死亡病例讨论一般在病人死亡后一周内组织讨论；特殊病例及时组织讨论；尸检

31、病例待病理报告后进行，但一般不超过二周。 三、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。 四、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 五、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 九、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，取血时应和发血者共同三查：采血日期、血液质量及输血装置是否完好。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血