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1、脑梗死相关知识教材脑梗死病人护理相关知识脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。（一）从哪些方面对脑梗死病人进行入院的护理评估：1、病史（1）起病情况：询问起病的时间、方式、有无明显的前驱症状和伴发症状。如有无头晕、头痛，有无眩晕、恶心、呕吐等。（2）病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，既往有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。目前的用药情况，是否遵医嘱正确服用。（3）生活方式与饮食习惯：营养摄入是否合理，是否缺乏运动，是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食，有无烟酒嗜好。（4

2、）心理-社会状况：评估病人及照顾者对疾病的认识程度，家庭条件与经济状况，病人的心理反应，家属对病人的关心程度和对疾病治疗的支持情况。2、身体评估（1）生命体征：T、BP、R、P、SPO2等有无异常。（2）意识与精神状态：（3）头颈部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常；有无听力下降或耳鸣，有无饮水呛咳、吞咽困难，有无失语等。（4）四肢躯干检查：有无肢体活动障碍和感觉缺失；四肢肌力、肌张力状态；皮肤有无水肿多汗或破损。 3、实验室检查： （1）血液检查：血糖、血脂、血凝等 （2）影像学检查：头部CT和MRI等 （二） 脑梗死病人的急性期治疗要点：v早期溶栓：发病后6小时内，纤溶酶、尿激酶、链激酶

3、v调整血压：维持在发病前平时稍高的水平，一般不用降压药；血压过低可致脑血流量不足，使梗死加重。v防止脑水肿：梗死范围过大或发病急骤时可引起脑水肿，应尽早防治。常用20%甘露醇125250ml快速静滴，24次/天，连用710天。还可以使用地米、速尿、清蛋白。 v抗凝治疗：主要是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止继发血栓的形成，促进侧支循环。低分子肝素钙，出血性梗死禁用。v脑保护治疗：降低脑代谢，纳洛酮、依达拉奉等v血管扩张剂v高压氧舱治疗v抗血小板聚集：阿司匹林v中医治疗：丹参、川穹嗪、葛根素v外科治疗：大面积梗死出现颅内高压危险时，可开颅切除坏死组织和去颅骨减压。（三）常用的护理诊断

4、及问题1、急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关2、语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关3、躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关4、吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关5、有失用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关6、生活自理缺陷 与偏瘫或长期卧床有关7、焦虑/抑郁 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关8、营养失调：低于机体需要量 与鼻饲流食有关9、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌过多，粘稠有关10、自理能力缺陷：与脑梗所致肢体瘫痪有关11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关12、潜在并发症：感染13、体温过高：与肌体存在感染有关14、有便秘的可能：与

5、长期卧床肠蠕动减慢有关15、知识缺乏：缺少脑梗及高血压的相关知识（四）责任护士对所管床病人的九知道：1、一般资料：姓名、性别、年龄、床号、管床医生2、诊断：3、病情：入院原因、目前身心状况（主要临床表现、等级护理、饮食、卧位、睡眠、二便、出入量、心理状况）既往史、过敏史、家族史、阳性指标（实验室检查、辅助检查）4、治疗：主要药物、特殊检查及治疗：名称、时间、效果5、护理：护理问题、措施、效果评价（五）高血压分级标准类别 收缩压 舒张压正常血压 139 89 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 （

6、六）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级：0 级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。 级 肢体能做对抗外届阻力的运动。 级 肌力正常，行动自如。（七）吞咽功能的评估1、反复唾液试验具体操作步骤：被检查者取坐位，卧床患者宜放松体位。检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者口干难以吞咽时，可在其舌面上注入1ml水，再行吞咽。嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录

7、完成吞咽次数。高龄者在30s内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难者，即使第一次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨，喉头尚未充分向上方移动就以下降。2、饮水试验：（1）具体操作：患者取坐位，颈部放松。用水杯盛温水30ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。可分五种情况：一次喝完无呛咳（按计时可分为：a，5s之内喝完；b，5s以上喝完）；两次以上喝完，无呛咳；一次喝完，有呛咳；两次喝完，有呛咳；呛咳多次发生，不能将水喝完。（2）吞咽功能判定：正常： a；可疑：b，；异常： 。（八）意识障碍的评估：嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）特殊类型的意

8、识障碍：谵妄、去皮质状态、无动性缄默症（九）对于痰液较多的病人如何护理：保持呼吸道通畅 做好祛痰工作，使痰液易于咳出，对痰液黏稠不易咳出者配合超声雾化吸入及化痰药,例如应用盐水加沐舒坦15mg及糜蛋白酶4000u雾化bid。配合拍背，有效的拍背方法：护士一手扶住病人的肩膀，右手五指并拢，掌屈曲成杯状,拍打时腕部放松,以120-150次/min频率叩击,从肺底开始,自下而上,自两边到中间有节律地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁,每次叩击5-15分钟,叩击时发出啪啪的声音证明拍背有效，以病人不感到疼痛为宜。应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，注意观察病人的反应。必要时机械吸引.应用祛痰药物时，注意观察

9、药物的反应和副作用，服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水，胃溃疡患者慎用祛痰药。饮食上，应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，补充足够的水分，如无心肺功能受限，每天至少1500ml。（十）机械吸痰的适用证及注意事项：适用于无力咳出粘稠痰液、神志不清或排痰困难者。注意事项：每次吸引时间3分钟。在每次吸痰前后适当提高吸氧浓度。严格执行无菌操作，每吸痰一次更换吸痰管。吸痰动作轻柔，防止呼吸道粘膜损伤。成人压力300400mmHg，儿童300 mmHg。（十一）氧气雾化吸入法的操作要点：使用前检查雾化吸入器连接是否完好，有无漏气氧气湿化瓶内勿放水，以免稀释药液氧气流量一般为68L

10、/min指导正确的吸入方法：深长吸气，使药液充分到达细支气管和肺内，屏气12秒，再轻松呼气。 （十二）怎样防止卧床病人皮肤受损1、勤翻身：一般卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，气垫床使用。 2.注意皮肤清洁卫生：（1） 每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要及时清洗干 净，并及时更换衣服和床上用品。（2） 床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。（3） 使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。（4） 应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。 4.每天早晚各检

11、查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，（如敷贴安普贴薄膜预防），直到皮肤恢复正常为止。（十三）偏瘫病人的早期肢体康复锻炼：脑梗塞恢复期护理的目的是帮助病人在体力、智力和社会活动能力方面达到最大限度地恢复。由于神经系统受到损害，而使其在认知、交流、运动、感觉等方面的功能受到很大的影响，从而出现失认、失用、失语、瘫痪、吞咽困难、感觉缺失等多方面的问题。这就需要护理人员随着病人病情的恢复,有目的、有计划、循序渐进地进行护理。 1 心理护理：脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，病人在短时间内从正常人变成一个残废人，不能继续从事社会工作和

12、喜爱的活动，日常生活还需要别人的照顾，而老年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心，尤其伴有失语的患者表现 更为突出。对他人要求更为严格，当想到自己将要成为别人的累赘时，常出现情绪异常、悲观失望。因此，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情，不急躁、不厌烦精心照料。向患者讲清道理使其与医生密切配合，护理人员对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活，针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施，以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑，使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心。 2 口角歪斜的护理：临床上常见病侧眼睑闭合不

13、全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。 3 训练病人早期活动：早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序渐进，避免过度劳累。 一、瘫痪肢体的被动运动：急性期护理上要注

14、意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动病人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适 度，避免损伤肌肉和关节，每天24次，每次530分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节，同时活动患肢的小关节（指趾关节）。 二、协助病人在床上翻身：卧床期间，应帮助病人维持良好的体位，偏瘫病人常喜欢躺在患侧，易使患侧肢体损伤，应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧。

15、俯卧位是很好的卧姿，可以尝试让病人俯卧1520分钟，俯卧时，一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等，使髋关节伸张。并使患侧肢体维持功能位，并经常变换体位，每2小时翻身一次。 三、在床上活动患肢：鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。 四、练习坐起 背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立坐起。病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立和步行。 五、锻炼站立和步行：最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病

16、人自己扶着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。注意不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走，老年人可以练习扶拐或手杖行走。 4 对语言障碍病人进行语言训练：语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。护理人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。护理人员应尽快帮助病人恢复表达和理解能力，以便恢复起码的社会交往，使病人建立信心。加强口语及书面语音训练。在与语言障碍病人说话时，时间要充裕，千万不要催促病人，说话应面对面，慢而清晰，给病人反应的时间，预留病人的需要，减少因语言障碍引起的无助感，用各种方法鼓励病人。当病

17、人有命名性失语时，鼓励他时常说出常用物品的名称，刺激记忆回复，护士应理解病人内心紧张，焦虑和沮丧，安抚病人，并通过寻找和使用有效的沟通方式，帮助病人恢复口语。 5 保持情绪稳定:脑梗塞的病人大多数都与情绪变化有关，护理人员应针 对病人的特点对其进行宣传教育，使病人情绪上不过于紧张，思想上又高度重视，引导病人将喜、怒、哀、乐等情感变化保持在正常范围内，经常保持乐观的情绪，热爱生活，投身生活，提高对环境和社会活动的适应能力，善于控制不愉快的情绪，胸襟开阔，虚怀若谷，乐于与人交往，善于和他人建立良好的关系，只有这样的好生活环境，才能使脑梗塞患者早日恢复正常的生活，有利于病人身心健康，否则将有复发的可

18、能。（十四）偏瘫病人的体位摆放中风偏瘫肢体的正确摆放十分重要，在偏瘫不同时期具有不同的作用。在中风急性期很多患者得到及时救治的同时往往忽视了患肢的摆放，从而严重影响了后续的肢体康复。因此在偏瘫急性期就要开始注意姿势的摆放，采用抑制异常运动模式的体位和抗痉挛的模式。一：床上肢体摆放的标准体位1：健侧卧位健侧卧位时，偏瘫侧上肢有支撑（垫枕），肩关节前屈90，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑（垫枕），呈迈步状（屈髋、屈膝、踝背屈90，患足不可悬空）。健侧卧位可以改善患侧肢体的血液循环，因此适宜于患者患侧有肢体水肿或者疼痛以及痉挛的情况下使用，但是由于患者在早期往往还要进行临床治疗，要避免

19、患侧肢体静脉给药、加之不利于患侧肢体本体感觉的输入、以及限制了患者健侧肢体的活动等，所以往往在早期使用的比较少。（图中阴影代表偏瘫侧）?2：患侧卧位偏瘫侧肩胛带前伸，上肢应呈肩关节前屈90、伸肘、伸指、掌心向上：偏瘫侧下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90，而健侧肢体放在舒适的位置。患侧卧位时由于重力作用，对于偏瘫侧的肢体有增加本体感觉输入的作用，有助于肢体功能的恢复。另外体位的作用有助于患侧肢体的伸展，特别是上肢。在早期无其他不适的情况下多主张采用患侧卧位。缺点：许多患者都存在患侧肢体血液回流不好或者肢体疼痛、痉挛的情况，所以患侧肢体疼痛、肿胀或者肌张力比较高的患者不适用该体位。（图中阴影代表偏瘫侧

20、）3：仰卧位 仰卧位时，偏瘫侧肩胛骨和骨盆下应该垫薄枕，防止日后后缩，偏瘫侧上肢呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指。掌心向下，手中不要握东西；偏瘫侧下肢呈屈髋、屈膝、足踩在床面上（必要时给予一定的支持或帮助）或伸髋、伸膝、踝背屈90（足底可放支持物或置丁字鞋，痉挛型或者腱反射亢进的患者除外），健侧肢体可放在舒适的位置。需要注意的是患者在仰卧位时往往存在患侧肢体屈髋屈膝伴髋关节外旋的模式，长期处于这种卧床模式下会出现髋关节附近于髋关节内旋相关的肌群韧带过于松弛的情况，有可能会改变骨盆的力学结构，对患者的步态带来很大的不良影响。可以在患者的膝关节外侧垫一个枕头，使髋关节处于旋转的中立位。但是对于下肢

21、呈屈曲倾向的病人，则膝关节下不要放小枕头，以防止患者出现髋膝关节的屈曲挛缩变形。相对来说仰卧位一般是患者早期最常采用的体位。（图中阴影代表偏瘫侧）二：尽量避免的体位1：头偏向一侧的体位 患者有同向偏盲，或者向一侧凝视的情况时（右侧优势半球受损，出现左侧偏瘫的患者多见），一定要注意不要让患者的头一直转向健侧，会造成非对称性紧张性颈反射增强的现象，导致患侧屈肌张力增高（尤其是上肢）。其次，由于偏盲或者凝视的患者往往都伴有患侧肢体本体感觉差的情况，如果患者不能注意到患侧的肢体，在后期的恢复过程中这类患者往往都会出现比较严重的平衡功能障碍。另外由于目光不能关注到患侧肢体的情况，加上感觉功能障碍经常会出

22、现患侧肢体很严重的擦伤（如轮椅轮子对肢体的摩擦）、扭伤、或者挤压伤，而患者本人毫无感觉。从而进一步加重患者肢体的残疾。2：半卧位或者枕头过高的体位在半卧位或者枕头过高时由于头部向前屈曲，可能会增加患者对称性紧张性颈反射的异常原始反射模式，造成患者上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高的情偏瘫良肢位摆放在偏瘫患者的急性期，患者常表现出驰缓性瘫痪的状态，即肌张力降低或消失、肌力降低或消失，腱反射减弱或消失。在这种状态下，患者极易出现肩关节半脱位、骨盆后倾、髋关节外展、踝关节跖屈内翻等现象，严重影响将来肢体功能的恢复。因此，我们从治疗角度出发设计出一种临时性体位，称为良肢位。良肢位可分为仰卧位，患侧在上

23、方与患侧在下方的侧卧位姿势，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。（十五）针对脑梗死患者存在的自理能力低下，生活上应做好哪些:协助病人家属做好病人的生活护理,其中包括有口腔、皮肤等方面的清洁护理， 对于卧床的重病人，做好口腔护理有许多方面的好处可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。做好头发的护理也有许多的益处，如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复。洗头时，要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸的变化，如果发现有异常情况，应该立即

24、停止洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。 给长期卧床的病人进行头皮、皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可以使病人的皮肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和褥疮的发生。(十六)如何预防感染：1. 每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理2. 做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。3. 各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染4做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意进食过程防止呛咳，增强机体免疫力（十七）发热病人的护理：1.每

25、班监测体温，观察热型。出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。2.观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。降温30分钟后及时测量体温。3.卧床休息，减少机体消耗。指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。5、注意事项:冰袋降温时注意避免冻伤。对于有出血倾向或皮肤破损者禁用酒精擦浴。（十八）便秘的护理：1.协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭菜。2.鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方法。3.必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。（十九）脑梗死病人的知识宣教1、告知家属脑梗的发病原因、

26、临床表现，常用的治疗方案及预后转归。指导家属学会肢体康复的锻炼方法，并讲解其重要性。做好饮食的指导，注意进食时防止误吸。指导正确的鼻饲方法。2、指导高血压的用药知识，要遵医嘱服药，不可擅自停药，漏服或少服；饮食要清单少盐少油腻。遵医嘱监测血压，出现异常及时通知医生处理。（二十）留置胃管病人的护理：1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱内容执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。1

27、）下胃管是一项与病人粘膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者应当技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。3、留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。胃管留置时间按基础护理学要求，长期留置胃管的患者需要7

28、天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是21-30天。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。4、与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。总之，为了减轻患者的痛苦，使患者得到及时的治疗，获得足够的营养，我们仍然需要不断的学习，结合临床经验，采取有效的防护措施，减少并发症，提高护理质量。（二十一） 留置静脉导管病人的护理1、观察：每班交接导管有无移位、脱出、扭曲或打结；敷料有无潮湿卷曲；穿刺点有无红肿破溃。2、换贴：每周更换敷贴（PICC每周更换一次，CVC每周更换2次），先酒精后碘伏沿穿刺点环形擦拭，出现异常及时更换；肝素帽每周更换一次。3、冲管与封管：输液前回抽血方可输液（PICC不需抽回血），输液毕肝素稀释液封管，注意正压封管。