《死亡医学证明书》.docx

1、死亡医学证明书死亡医学证明书填写指导手册供临床医生阅读目 录第一节 死亡医学证明书的基本格式一、根本死亡原因的定义及举例二、死亡医学证明书的格式三、死亡医学证明书的用途四、我国的居民死亡医学证明书第二节 死亡医学证明书的填写基本要求一、死亡医学证明书的填写基本要求二、基础项目的填写要求三、特殊项目的填写要求四、调查记录填写要求五、统计项目的填写要求六、常见死亡原因错误填写七、死亡医学证明书填写举例说明居民病伤死亡原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。死亡比疾病具有更明确、更直接的含义。因为死亡具有死亡的概念是很明确的，死亡的现象是很容易判定的；死亡是发生在一个时点上的事

2、件；死亡是一次性事件，人死了就不会再活过来，不存在重复死亡的现象。死亡具有上述的特点，被各国所认识到，因此，国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。同时，死因资料也间接反映了社会、经济、文化对居民健康的影响。连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。为使我国的死亡原因监测、填报、统计工作达到国际标准化要求，并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，从1987年起我国卫生部下达文件要求在我国采用国际疾病分类(简称ICD)方法进行居民病伤死亡原因统计工作。由于ICD方法具有一定的技术难度，对临床医生

3、和卫生统计人员提出了更高的要求。下面我们结合ICD的基本知识简要介绍如何正确填写死亡医学证明书。第一节 死亡医学证明书的基本格式我们提供的死因判断是否正确，死亡信息是否足够，对于卫生工作的影响很大，因为它是许多卫生工作的基础。死因判断中涉及到两个主要问题，一个是恰当的统一分类标准，即根据什么判断死因，另一个是怎样判断死因。为解决这两个问题，1948年举行的第六次ICD国际修订会议，通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目表，明确提出使用“根本死亡原因”、“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死亡原因规则的要求。并且明确指出：只有按照统一格式填写的死因证明书才能符合国

4、际标准化的要求。一、根本死亡原因的定义及举例进行死因统计时，如果只涉及到一个疾病，则死亡原因分类比较简单。在多数情况下，死亡由两个或多个疾病促成，而死亡原因统计时，只能选择一种死因。为此，第六次国际疾病分类修订会议为死亡原因作了严格的定义定名为“根本死亡原因”。世界卫生组织为根本死亡原因所下的定义是：“(a)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的事故或暴力的情况。”这句话的意思是：从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是意外的损伤或中毒，也

5、可能是不明确的医学情况(如症状、体征或临床表现等)，由于这个带有根本的原因引起后面一系列疾病或情况，并最终导致死亡。1967年第二十届世界卫生大会对将记入死亡医学证明书中的死亡原因又详细地做出了如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”，定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况，这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。从上述的定义中可以看出根本死因与过去要求填写的主要死因有很大的区别，一般来说主要死因指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而

6、根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早的那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死前已不存在或不能成为主要致死原因，但确定是由于它的发生而最最终导致一个人的死亡，这就需要根据死者的情况进行综合判断后再给予报告。对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详

7、细的报告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起其他疾病，有因果关系的那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。例如：某人因30年前患慢性支气管炎，10年前演变成肺气肿，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：慢性支气管炎肺气肿肺心病死亡，对此情况，如果医生只报告肺心病，则难以采取措施加以预防。但医生将这三种疾病按照其演变顺序报告出来，则很容易看出此人的根本死因是慢性支气管炎，只有防止发生慢性支气管炎才能减少或避免肺心病的死亡。某人因15年前患乙型肝

8、炎，5年前肝硬化，1周前肝昏迷死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：乙肝肝硬化肝昏迷死亡。如此人15年前无乙型病毒性肝炎就不会导致肝硬化，肝昏迷。某人在路上行走时意外地被卡车撞倒，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。此人导致死亡的一系列情况为：在路上被卡车撞倒颅骨骨折颅内损伤死亡。医生只有将这些情况按顺序报告出来，才能够判断出此人的根本死因是机动车交通事故。如果只报告颅内损伤则无法判断造成损伤的原因是什么。从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根本原因，查找相应的ICD编码和分类提供良好的原始资料，

9、以确定死因资料的准确可靠。二、死亡医学证明书的格式按照根本死亡原因的定义。WHO制定了统一格式的国际死亡原因医学证明书。是为了在两种以上疾病存在时同时载入记录，能够根据其提供的疾病信息，以便选择根本死亡原因，其核心的格式如下：死 亡 原 因发病至死亡之间大概的时间间隔直接导致死亡的疾病或情况(a)由于下面疾病引起任何引起上述原因的疾病情况。如有，则按顺序记录至最早的疾病或情况(b)由于下面疾病引起(c) 促进死亡，但也导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况此处不指临死情形，如：心力衰竭，全身衰竭等。它指造成死亡的那个疾病，损伤或并发症。从这个基本格式可以看出，它可以分为三部分内容，即：填写死亡

10、原因的第部分：这是基本格式的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。填写死亡原因的第部分：这是对第部分内容的补充，可根据情况填写其他促进死亡的疾病或情况。填写每个报告的病症或情况从发生到死亡时大概的时间隔，如果能填写出来则可以帮助判断各种疾病的关系。考虑到多数情况下，医生对填写时间间隔会感到困难，所以在实际使用中可根据情况逐渐采用。在基本格式中，第部分的填写需要医生描述造成某人死亡的一系列疾病的顺序关系，因此在填写时要理解表中的要求。例如对前面提到的第个例子，可以填写为： (a) 肺源性心脏病 5年 (b) 慢性阻塞性肺气肿 10年 (c) 慢性支气管炎 30年即表

11、示肺心病是直接导致死亡的疾病，而肺心病是由于更早发生的肺气肿所引起的，肺气肿又是由于最早发生的慢性支气管炎所引起的。统计人员据此可判断其死因为慢性支气管炎。又如对前面提到的第个例子，可以填写为： (a) 颅骨骨折伴颅内损伤 (b) 在路上意外被卡车撞倒即表示颅骨骨折伴颅内损伤是直接导致死亡的疾病，而这一损伤是由于前面发生的意外事故造成的。因此可判断其根本死因为机动车交通事故，颅骨骨折及颅内损伤是造成死亡的临床表现。三、死亡原因医学证明书的用途“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由公安部门与卫生部门保存，它具有双重用途：1是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各

12、项基本情况及死亡原因，公安部门据此办理注销户口，还可作为殡仪火化部门进行尸体焚化的依据。2是死因统计的原始资料记录，卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。3可以作为一种法律证据提交公安、司法部门。4目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。四、我国的居民死亡原因医学证明书我国的居民死亡原因医学证明书是卫生部在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(卫生部、公安部、民政部)重申了我国死亡

13、医学证明书的格式。我国采用的死亡医学证明书其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的死亡医学证明书，共分四联。第一联为出证单位存根，用于网络上报；第二联由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：第一、 二联格式：第二联背面格式：第三、四联格式：第二节 死亡医学证明书的填写基本要求一、死亡证明书的填写基本要求1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。如：死者生前或死者家属拒绝提供项目信息

14、的可不填。2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章，否者视为无效。5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。二、基础项目的填写要求1、卡片编号：由疾控中心统一编号。2、死者户口所在地：城镇以街

15、道、农村以乡为单位。3、死者姓名：指现时用的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查。4、性别：填男或女。 5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体工种。如：工人中的车工、钳工、电工、纺织工、挡车工、排版工、电镀工等；服务行业中的售货员、炊事员、邮递员等；其它职业也应尽量填写主要从事的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工。7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，应与出生日期一致。8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况

16、划记。9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份出生年份1： 已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。13、死亡地点：按死亡证明书上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。14、常住户口地址：应按户口薄上登记的住址填写完整；城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到

17、行政村的村民组或自然寨。15、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。注意填写联系方式，方便核实死因。16、死者生前疾病的最高诊断单位及依据：如为乡镇卫生院以下单位诊断或根据死后推断，需要填写调查记录。三、特殊项目的填写要求1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。(1)第I部分是用于填写直接导致死亡的疾病，死亡医学证明书的主要内容需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因是必须要填写的部分。按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；)每行只能填写一个死因；至少(a)行要填写一个死因；按照导致死亡的顺序填写，起始前因（最早发

18、生的疾病）永远填在最低一行。临死前的表现不需要填写损伤中毒需报告临床表现和外部原因发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。应尽量避免填写以下内容：(2)第II部分是对第部分内容的补充，用于填写与致死疾病无关但对死亡有影响的情况，应根据具体情况填写。第部分有明确诊断的慢性疾病都须报告。如精神病、糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等。填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病；按照严重程度依次填写。2、发病到死亡的大概时间间隔：指第部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间，如询问不清，可以不填；3、死者

19、生前疾病的最高诊断医院：指第部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；5、住院号：未住院就诊者不填；6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；8、填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应予以说明。四、调查记录在家死亡、死因不明或来院已死，需要由诊断该例死亡的医生填写。1、死者生前病史及症状体征：用精简的医学术语，写出病历摘要；如达不到此要求，也可将死者家属提供的有关情况如实记录

20、下来；内容应包括：(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应(指发病后一年或一年以上的残留病症)。(2)发病时间；(3)诊断单位；(4)诊断依据；(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号

21、码：5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。死亡证明书在完成上述项目的填写后即成为具有法律效力的文件，家属可凭此证明书办理一切善后事宜。五、统计项目的填写要求：根本死亡原因ICD编码：指ICD10，采用4位数编码，由医院死因统计人员或县（区）疾控死因统计人员填写。六、常见死亡原因错误填写1、死亡原因未填写：死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。2、死亡原因逻辑顺序错误：常见“流水帐”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，

22、一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱。不正确的填写顺序可能为： (a)肺炎，肺癌，卵巢癌 胃肠炎正确的填写顺序为： (a)终末期肺炎 (b)肺转移性癌 (c)卵巢癌(切除术) 慢性胃肠炎3、直接死因填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；（a）多脏器功能衰竭（a）败血症4、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；5、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化

23、、糖尿病等，未报告与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，；6、传染病而未核实具体病种者、肿瘤未明确良性或恶性及原发部位者、未特指的心脏病、未特指的先天异常、未特指疾病的孕产妇死亡；7、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、；未填写外部原因（a） 脑疝(G93.5) （b）重度颅脑外伤(S06.2) 有外因时企图不明 （a） 农药中毒（无法判断是意外还是自杀）8、疾病诊断名称不规范 （1）填写疾病的英文名称或者缩写例：AIDS/ARDS/CHD/DM 由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。（2）疾病名用俗称代替 儿麻后遗症 正

24、确 脊髓灰质炎后遗症 银屑病 正确 牛皮癣（3）疾病名用简称代替 慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。 正确的书写应为： 慢性支气管炎、上呼吸道感染七、死亡医学证明书填写举例说明例1某男性患者，54岁，患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因该病引起穿孔而施行手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。还患有冠心病已10年。正确的填写顺序为： (a)继发性腹膜炎 (b)十二指肠手术 (c)慢性十二指肠溃疡伴有穿孔 冠心病不正确的填写顺序可能有(1) (a)冠心病，腹膜炎，(2) (a)腹膜炎，冠心病 (b)慢性十二指肠溃疡伴有穿孔例2某女性患者，49岁，患卵

25、巢恶性肿瘤1年，后行切除术；半年前发热、胸痛，查出肺转移性癌，1周前死于终末期肺炎。患有慢性胃肠炎8年。正确的填写顺序为 (a)终末期肺炎 (b)肺转移性癌 (c)卵巢癌(切除术) 慢性胃肠炎不正确的填写顺序可能为： (a)肺炎，肺癌，卵巢癌 胃肠炎例3某男性患者，64岁，动脉硬化，高血压12年，2天前引起脑出血后死亡；同时伴有糖尿病、坠积性肺炎。正确的填写顺序为: (a)坠积性肺炎 (b)脑出血 (c)高血压 糖尿病不正确的填写顺序可能为： (a)坠积性肺炎和脑出血 (b)高血压和糖尿病 (c)动脉硬化例4某孕妇有糖尿病，因妊娠加重了糖尿病，后发生酮症酸中毒死亡。可填写为： (a)酮症酸中毒

26、 (b)妊娠并发糖尿病错误填写为： (a)酮症酸中毒 (b)糖尿病例5某司机驾机动车，在公路上超车，造成头颅骨折，多脏器严重损伤，抢救无效死亡。 (a)头颅骨骨折伴多脏器严重损伤 (b)司机驾机动车，在公路上错误填写为： (a)车祸错误填写为： (a)意外死亡损伤和中毒死亡要同时报告： (a) 致死的临床表现 (b) 造成临床表现的外部原因例6张三，男，汉族，1941年2月3日生，一直在家务农，丧偶，小学文化程度。死者 30年前患高血压，6年前因脑血栓引起半身残余性偏瘫，在县医院住院诊断后，采取保守治疗没有开刀，后来一直由村医治疗。1个月前因长期卧床引起褥疮感染逐渐衰弱，于2009年3月1日死于家中。正确的填写顺序为:I (a) 褥疮感染 1月 (b) 脑血栓偏瘫 6年 (c) 高血压 30年例7李四，女，土家族，1960年5月21日出生，小学教师，已婚，大专文化。死者患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因溃疡引起穿孔到市中心医院手术，术后继发腹膜炎，3天后（2009年3月15日）死于医院病房。本人还患有慢性乙型肝炎。正确的填写顺序为: I (a)继发腹膜炎 3天 (b)十二指肠穿孔 1周 (c)慢性十二指肠溃疡 4年 慢性乙型肝炎