新输血科管理制度重点.docx

1、新输血科管理制度重点目 录修 订 页输血科工作制度1. 全血、血液成分入库前要认真核对验收。2. 输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料保存10年。3. 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱，并有明显标识。4. 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm ）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m为合格。5. 申请输血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。6. 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同

2、型输血或配合型输血。7. 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。8. 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。9. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血9 者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时可进行交叉配血。10. 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。11. 首次配、备血或遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；（2）对有输血史、

3、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。312. 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。输血不良反应登记、报告及处理制度1. 临床用血科室在输血时要严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。2. 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录、受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型。不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相）。3. 若怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋

4、中血液做细菌学检验。4. 临床输血完毕后每一个输血病例均应填写输血不良反应反馈单，详细记录输血不良反应情况。5. 输血不良反应反馈单随同废血袋一起送往输血科, 输血科认真做好登记工作。6. 输血科对输血不良反应每月做好总结分析，并上报医务科。输血传播疾病（输血后感染）的追踪处理和登记报告制度1、 患者输血前应按临床输血技术规范做好输血前输血相关传播疾病项目的检测，并保存相关原始资料。2、 若怀疑由输血引起的输血相关传播疾病应立即报告输血科，做好相关资料的登记，并报告医院感染科和医务科。3、 采集病人血样，进行输血相关传播疾病项目的检测，并记录所有的检测数据。4、 根据所怀疑感染病原体的特性，决

5、定随访检测的时间，并进行相应的检测。5、6、 与市中心血站联系，追踪献血者有关信息。 6、将实验室检测情况以及献血者的追踪信息，形成书面文件，上报医院感染科和医务科。血液入库、储存、运输、发放和输注制度（一）血液的入库1、 预订：普通血液成份根据临床需要量及库存量与市中心血站联系，必须用当天新鲜血制备的血小板、白细胞、洗涤红细胞等应提前预订，按血型及数量通知市中心血站制备部门。2、 入库：由市中心血站按医院预订血液品种及数量供应，输血科收到血液后由输血科医技人员对血液逐包进行检查、核对，合格血液录入电脑，在市中心血站的发血清单上经手人和核对者双签名，每天工作结束后打印入库清单并双签名。3、 出

6、库：按先进先出的原则，由血库医技人员按所用的血液品种及数量出库，所有数据录入电脑，每天工作结束后打印出库清单并双签名，库存账目要做到日清月结，并每月上报出入库报表，报表必须账物相符。（二）、血液的储存1、 全血、成份血入库时应交接验收，外观检查合格，血袋封闭良好，标签填写齐全，包装合格，按交接单分血型清点，账物相符，交接人应签字。2、 各种制品要根据所要求的温度贮存。浓缩血小板在适当的振荡下贮存于22；新鲜冰冻血浆贮存于-20以下低温冰箱。全血及其它制品贮存于46冰箱。3、 各种制品应按品种、规格分类贮存，全血和血液成份按血型分别存放。以采血和制备日期顺序排列。4、 贮血冰箱定期消毒，定期作微

7、生物学检测并作好记录；每天4次记录冰箱温度。5、6、 血液和血液成份制品贮存时应逐袋检查，如有异常另作处理。 贮血冰箱应保持整洁，严禁存放其它物品。（三）、血液的运输1、2、3、 血液的运输箱应绝热良好，并有防震软垫。 运输时血液的温度须保持在410，冷冻血液成份须保持-20。 血小板运输时，容器温度应保持2024，严防剧烈振荡。（三）、血液的发放1、 交叉配血后应再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号及血型、血袋编号。2、4、5、 核对交叉配血报告单，准确无误后方可发血。 血液由输血科护士送至临床用血科室。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血

8、实验结果，以及血液的外观等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。(四)、血液的输注1、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。2、 输血时由两名医护人员带病历共同到患者床前核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、 病房接收的血液应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡，血液内不得加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用

9、静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。血液报废制度与流程1、 输血科应注意进库血液的失效期，以防止不必要的浪费，血液应在有效期内使用。2、 输血科因某种原因需要报损血液的，须填写血液报损申请单，报输血科负责人。3、 输血科负责人核实血液报损原因，上报医院输血管理委员会有关领导报批。4、5、6、报损血液批准后，报批单登记备案，以防查处。 血液报损后，同时从电脑中出库该血袋资料，并注明为报损血液。 报损血液送污物处理中心处理。血液报废流程填表申请血液报废 科主任确认、审批

10、 院输血管理委员会（分管院长）审批 电脑中出库该血液资料 血液无害化处理 记录保存工作环节查对交接班制度1、 输血科接到受血者配血试验的血标本后，要当面逐项核对输血申请单、患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、血型和诊断及采血者姓名，并记录标本收到时间，双签名。2、 全血、成份血入库时应交接验收，外观检查合格，血袋封闭良好，标签填写齐全，包装合格，按交接单分血型清点，账物相符，交接人应签字。3、 接到临床用血提血单后，记录时间，并逐项核对受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型鉴定（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血。4、 完成血交叉试验后，仔细核对病人姓名、住院号码、科别、床号

11、、ABO血型、Rh(D)血型及献血员姓名、血袋号和ABO血型、Rh(D)血型。核对完毕双签名后送临床用血科室。5、 上下班时做好交接班工作，并在交班本上做好相应登记，双签名。差错登记、报告和处理制度1、 全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。2、 由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：1、 违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响

12、检验者。2、 医务人员的失职行为或技术过失，给病员造成痛苦和影响身体健康比较轻微。严重差错：1、 医务人员的失职行为或技术过失，延长了医疗时间，给病员造成一定的痛苦，对身体和健康有一定的影响。2、 无论发生一般差错、严重差错或事故均应及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。3、 要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。消毒管理及污物处理制度1、2、3、 每天对空气、实验操作台面及地面进行常规消毒并记录。 贮血冰箱内每周用75%的酒精

13、消毒一次，并做好微生物学检测。 在进行检验时，如遇有实验台面、场地、工作服或体表污染，应及时进行消毒，防止扩散，污染情况严重须向实验室负责人及防保科有关领导报告。4、 废弃血清标本放入含氯消毒液浸泡12小时，由清洗间工人清洗。实验室污物放入专用医疗垃圾袋（黄色），每天送污物处理中心处理。5、 临床输血完毕的废弃血袋，4C冰箱保存24小时，放入专用黄色收集袋，由医用废物处置中心直接焚烧处理。6、 被传染性病原体污染过的一切物品，可用过氧乙酸0.1%浓度12小时浸泡处理。仪器设备使用、管理、保养制度1、 输血科仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2、 检验人员

14、必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。3、 每天操作前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。4、 按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5、 进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。6、 做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。7、 选购仪器应由医院领导

15、、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。8、 带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9、 科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。量器、衡器管理制度1、 根据中华人民共和国计量法和计量法实施细则的规定，特制定量器、衡器管理制度。2、3、 量器衡器均需经计量部门核准合格并标有“合格”字样方可使用。 量器衡器均由质量管理部门负责管理。输血科有专人负责，并列入登记卡报质量管理部门。4、 衡器在不发生故障的情况下，核检周期为二年。有条件计量的器具应及时鉴定并保证数据的准确可靠。5、 量器衡器的使用人员必须按操作

16、规程进行，不得随意更改操作标准。6、 质量检定部门必须保存完整的鉴定记录，并建立必要的技术档案。血液质量管理制度1、 输血科接到市中心血站血液后，根据医院预订血液品种及数量，检验人员逐袋检查血液质量，发现明显异常血液及时退回。2、 按血液品种及贮存要求将血液分别放入专用冰箱中，并每天记录冰箱温度，发现异常及时报告科主任。3、4、 血液贮存冰箱按规定做消毒及微生物检测，检测结果符合要求。 交叉配血前仔细对所交叉血液进行肉眼观察，发现明显质量问题血液不得发向临床。5、 临床输血过程中若发现有异常情况，及时通知输血科，输血科立即派检验专业人员进行实地观察，若有必要可以做相应检验。输血前病人血液标本采

17、集、送检和接收登记制度1、 确定输血后，由经治医生填写输血申请单，主治医生签名后交给护理人员。2、 由两名护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型和诊断，采集血液标本。3、 由专门人员将受血者血样与输血申请单和交叉配血单一起送交输血科。4、 在输血科标本接收登记本上详细登记，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、标本送检时间等内容。5、输血科接收者进行逐项核对,送检者与接收者双签名。输血后血袋回收登记制度1、 输血完毕后，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应反馈单，并返还输血科保管。2、 输血完毕后，医护人员将填写完整的交叉配血报告单贴在病历

18、中，随病历保存。3、4、 输血后的血袋由卫服中心工人送回输血科。 输血科接到废血袋后进行登记,记录患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血袋编号、接收时间等内容。5、6、 将废血袋置4冰箱保存24小时。 保存24小时后将废血袋按废物处理程序进行销毁，并记录销毁时间。试剂的认购、入库和领用制度1、 由实验室负责人根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。申购所需试剂须填写试剂申购单，并经科主任审批后交院物资采购中心主任审批，并由专门人员采购。2、 检验试剂由医院物资中心统一管理，物资中心做好试剂的登记入库，检验科需用试剂由各实验室负责人填写领物单，交医院物资中心，并由医院物资中心查对后送检

19、验科。一次领用试剂一般不超过1周使用量。3、 试剂进货应做到来源渠道正规，所用试剂须有三证（供货商经营许可证、试剂产品注册证、生产厂家生产许可证）复印件。若试剂已通过市政府招投标中心招标，一律使用招标试剂。试剂进货时要有验收人签字。4、 实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存，定期检查，防止霉变、过期和失效，如有发现，应及时处理。5、 所有试剂要有标签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度。6、 新开展项目的试剂由组长提出书面申请，科主任审批，报分管院领导批准，再由院物资采购中心主任审批后购买，检验科人员只提供试剂质量参数，试剂价格由院

20、采购中心商定。7、 自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。受血者输血前感染性疾病检测制度6、 受血者输血前必须进行感染性疾病检测，包括HIV、HCV、RPR、ALT及乙肝三系九项。7、 急症输血病人，在采集交叉配血标本的同时采集输血全套标本,和输血申请单及交叉配血标本一起送往输血科。8、9、 择期输血者，在确定输血前务必完成输血全套的采集。 输血全套送到输血科后，在输血全套接收登记本上详细记录包括患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、标本采集及送检时间等内容。10、 输血科接收者进行逐项核对,送检者与接收者双签名。6、 在输血申请单上由采集标本的护理人员注明标本采集时间，准确至

21、分。7、 检验人员在检验时应按输血申请单上的日期及时间输入标本接受时间。8、 检验结果回报后，主管医生应将结果填写于“输血治疗同意书”中“输血前检查”一栏。临床输血申请及会诊制度1、 凡患者血红蛋白低于100g/L,血细胞压积低30%的属输血适应症。临床医师必须严格掌握输血适应症，合理用血、节约用血。2、 患者病情需要输血治疗时，经治医师必须认真填写输血申请单，经上级医师（主治或以上）审核签名，于预定输血日期前连同受血者血样标本送交输血科。3、 临床输血一次用血、备血超过2000ml，经治医师必须认真填写输血会诊单，需输血科会诊医师会诊同意，由科主任或医疗小组长签名，报医务处批准（急诊用血除外

22、）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。4、 输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成分、用血量及输血时间和输血注意事项等。5、6、 输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。 每次输血前都必须执行输血申请制度，一次用血、备血超过2000ml必须执行输血会诊报批制度。临床输血前告知制度1、 输血是医师根据病情需要制定挽救生命的医疗手段,但鉴于目前血液采集与检测技术有限,仍不能完全避免输血所存在的风险.如输血不良反应有荨麻疹、寒颤及发热等；输血传播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。2、 临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其他法定委托代理人告知输血目的、输注同种异体血的不良反应

23、和经血传播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在输血治疗同意书上签字（患方与经治医师共同签署），方能实施输血治疗。3、 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处（节假日、夜班报总值班）或分管领导同意、备案，并记入病史。输血治疗同意书随病例保存。4、每次输血前均应实施输血前告知制度。临床用血床前核对制度1、 临床用血科室在输血前必须查对受血者姓名、床号、住院号、血型。2、3、 查对供血者与受血者的交叉配血结果。 查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，又无破损。4、 查对输血报告单与血袋标签上的供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。5、 输血前必须

24、二人核对无误后方可输入，并由二人在交叉配血报告单上签全名。晚间无二人由值班医生核对签名。6、输血时，与病人核对床号、姓名、血型。有疑问时应再次查对。人员培训和技术考核制度1、 科主任每年制定人员培训考核计划，负责组织实施，并定期检查，保证计划落实。2、3、 全科人员必须认真学习专业知识和有关临床输血的法律法规。 中级职称及以上人员每年参加各种继续教育培训一次,回科后在科内传达。4、 科内每月组织一次业务学习和学术交流，年终对每个专业人员进行一次业务知识考核，不断提高专业人员的理论和技术水平。5、 医院内对所有临床医护人员每年进行一至二次有关输血知识的培训并进行考核，使临床医护人员掌握输血的新知

25、识，新技术，不断提高我院的临床输血技术水平，真正做科学、合理、有效。输血科操作技术规范为更好地服务临床用血，参照卫生部临床输血技术规范有关内容，根据本院实际情况，制订湖州市中心医院输血科操作技术规范，输血科工作人员及值班人员遵照执行。1、 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。2、 输血科接到受血者配血试验的血标本后，要当面逐项核对输血申请单、患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、血型和诊断及采血者姓名，并记录标本收到时间，双签名。3、 若患者交叉配血单无血型填写，收到标本后应立即鉴定ABO血型（正、反定型），及检查患者R

26、h(D)血型。发现Rh(D)阴性血型，应立即电话告知临床用血科室。4、 接到临床用血提血单后，值班人员须5分钟内到位，记录收到时间，并逐项核对受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血。5、6、 交叉配血须用凝聚胺交叉配血试验。 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。7、 配血合格后，由输血科护士送临床用血科室。应急措施：发现患者为Rh（D）阴性血型：立即电话告知临床用血科室。报告科主任。晚上值班时报告医院总值班。与中心血站联系。紧急情况下大量用血：1、2、 尽快先1袋血做交叉配合试验，合格后

27、，先发送1袋血。 然后继续做其他交叉。交叉配血试验时发现有凝集现象：1、2、3、 重新鉴定受血者和供血者ABO血型及Rh（D）血型。 把受血者（或供血者）血球用生理盐水洗涤3次后重新交叉。 怀疑有冷凝集，把交叉有凝集的试管放37C水浴10分钟后再观察结果，并在交叉配血单上注明有冷凝集现象。4、 以上处理未能成功，请报告科主任。注：若有不详之处，请参照卫生部临床输血技术规范。输血科主任职责1、 在院长及院输血管理委员会的领导下,负责全科的业务、教学、行政管理及质量控制工作。2、3、 制定本科工作计划，并组织实施，聘任专业主管。 督促全科人员遵守法律、法规，认真执行各项规章制度及技术操作规程，做好

28、各项检验工作及各种登记工作。4、5、 组织本科人员的政治、业务学习、加强安全医疗教育。 负责试剂和器材的请领、报废，经常检查安全措施，严防差错事故发生。6、 检查本科各种制度及工作计划实施情况，按期总结汇报，检查科内人员的工作质量。7、8、9、负责临床用血的计划工作。 负责血液质量管理工作及疑难问题的解决。 经常与临床科室联系，督促各种制度的执行，指导临床用血。输血科医技人员岗位职责1、 在科负责人领导下进行工作，严格执行输血科工作制度，负责血液进库出库及血型鉴定和血交叉试验等工作。2、 输血科接到受血者配血标本后，要当面逐项核对输血申请单、患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、血型和诊断及采

29、血者姓名，并记录标本收到时间，双签名。3、 收到患者标本后立即进行ABO血型鉴定（正、反定型）及Rh(D)鉴定。4、 接到临床用血提血单后，记录时间，并逐项核对受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型鉴定（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血。5、6、 交叉配血须用凝聚胺交叉配血试验。 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。7、配血合格后，由血库工人送临床用血科室，核对后双签名。临床经治医生职责1、 输血前告知输血目的、输血风险、经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历。2、 临

30、床医师应严格掌握输血适应症,正确应用成熟的临床输血技术,作到科学合理用血。3、 提出输血申请，经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，做到填写规范。4、 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应、输血过程的医疗监护，手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释，术后自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。5、6、7、 输血治疗前做好感染性疾病检测的申请工作。 对有输血反应的病人及时作出相应处理，并有输血反应记录。 在24小时内输血量累计超过2000ml或红细胞10个单位以上者，经治医师应填写输血会诊单，执行会诊制度。临床护理人员职责1、 确定输血后,护理人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、年龄、病室（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。2、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。3、 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病室（门急诊）、床号、血型等，确认与配血报告