凝血与抗凝血平衡紊乱.docx

1、凝血与抗凝血平衡紊乱第_14次课 课程名称病理生理学年级专业层次临床本科班教师专业技术职务授课方式（大、小班）学时2.0授课题目（章、节）第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱基本教材或主要参考书金惠铭 王建枝主编 病理生理学第7版. 人民卫生出版社，2008 教学目的与要求：掌握：DIC的概念、病因和发生机制；DIC的功能代谢变化（出血、器官功能障碍、休克及微血管病性溶血性贫血）。熟悉：影响DIC发生发展的因素；DIC的分期及分型。了解：了解DIC防治的病理生理基础。大体内容与时间安排，教学方法1、正常凝血与抗凝血平衡 15分钟；2、DIC的概念 5分钟;3、DIC的发病原因及诱因 10分钟；4、D

2、IC的发病机制 20分钟;5、DIC的分期分型 10分钟；6、DIC的功能代谢变化 25分钟；7、DIC的诊治原则 5分钟。 教学方法用多媒体教学方法，采用图示法、举例法、归纳法、分类法。教学重点，难点1、DIC的概念，DIC的发病机制。2、DIC的功能代谢变化。教研室审阅意见： 同意实施。 （教研室主任签名） 20 年 月 日基 本 内 容第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation-anticoagulation disturbances)概述（Introduction）1、 机体的凝血功能(一) 凝血系统及其功能凝血的瀑布学说 (二) 血小板在凝血中的作用2、 机体的抗凝功能

3、抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。1 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用血浆中丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶-为代表，由于诸多凝血因子(F、F、F、F、F、F、P)的活性中心均含有丝氨酸残基，即均属丝氨酸蛋白酶，因此，其抑制物具有明显的抗凝作用。2 血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统血栓调节蛋白(Thrombomodulin：TM)：与凝血酶结合后，降低其凝血活性，加强激活蛋白C的作用。蛋白C (protein C)：是在肝脏合成的以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。凝血酶可将其分解成为活性多肽，即激活的蛋白C (APC)。APC可水解Fa，Fa，使其灭活。3 组织因子途径抑制物组织

4、因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)是由276个氨基酸残基构成的糖蛋白。3、 纤溶系统及其功能(一) 纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等成分。(二) 形成纤溶酶原激活物的两条途径：1 内源性激活途径：内源性凝血系统激活时，产生的血浆激肽释放酶原(PK)-F-高分子激肽原(HK)Fa复合物，其中PK被Fa分解为激肽释放酶。激肽释放酶、Fa、Fa以及产生的凝血酶均可使纤溶酶原转变为纤溶酶；2 外源性激活途径：组织和内皮细胞合成的组织型纤溶酶原激活物(tPA)和肾合成的尿激酶(uPA)也可使纤溶酶原转变为纤溶酶。(三)

5、 功能纤溶酶可使纤维蛋白(原)降解为纤维蛋白(原)降解产物。此外，纤溶酶是活性很强的蛋白酶，也能水解凝血酶、F、F、P等，参与抗凝作用。(四) 抑制纤溶系统活性的物质1 纤溶酶原激活物抑制物-l (plasminoge activator inhibitor type-l，PAI-1)。可抑制tPA和uPA。2 补体C1抑制物：抑制激肽释放酶和Fa对纤溶酶原的激活。3 2抗纤溶酶(2纤溶酶抑制物)：抑制纤溶酶活性。4 2巨球蛋白：抑制纤溶酶，也可抑制凝血酶、激肽释放酶等。5 此外，蛋白酶C抑制物、蛋白酶连结抑制素、富组氨酸糖蛋白等对纤溶系统也均有一定的抑制作4、 血管内皮细胞（VEC）在凝血、

6、抗凝及纤溶过程中的作用1 产生各种生物活性物质。2 调节凝血与抗凝功能。3 调节纤溶系统功能。4 调节血管紧张度。5 参与炎症反应的调解。6 维持微循环的功能等；VEC在调节凝血，抗凝和纤溶过程中具有重要作用：1 VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达组织因子（tissue factor, TF）, 因而不会使凝血系统启动。2 VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等。3 VEC可产生或促进组织型纤溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程.4 VEC的抗凝作用：VEC可产生组织因子途径抑制物(TFPI)，抑制外源性凝血

7、系统的启动。VEC表面可表达血栓调节蛋白（Thrombomodulin, TM），通过TM-PC系统产生抗凝作用。VEC表面表达肝素样物质(硫酸乙酰肝素等)并与抗凝血酶-（AT-）结合产生抗凝作用。第四节 窗体顶端弥散性血管内凝血窗体顶端弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血

8、小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC) DIC的病因分类类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等 二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活

9、，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC

10、的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解过程大致分为两个阶段：首先是纤溶酶原被激活，形成纤溶酶。随后纤溶酶分解纤维蛋白(原)，形成纤维蛋白(原)降解产物(FDP),随血流运走。 三、影响弥散性血管内凝血发生发

11、展的因素 1、单核-吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC2、肝功能障碍：正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC。 3、血液高凝状态：血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女。缺氧及酸中毒：通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放 4、微循环障碍：正常血

12、液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成 四、弥散性血管内凝血的分类(Classification of DIC) 根据病情进展速度，DIC可分为急性、亚急性和慢性。 DIC的分类及各类型特点 基本特点 常见病因 急性DIC 在几小时或1-2天内发生，病情凶险，进展迅速；症状明显，以休克和出血为主 败血症休克、异型输血、移植后急性排斥反应等 亚急性DIC 在数日到几周内逐渐发生 恶性肿瘤转移、宫内死胎等 慢性DIC 病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，少见休克，以器官功能障碍为主 恶性肿瘤、胶原病、

13、溶血性贫血等 五、弥散性血管内凝血的分期(Stages of DIC) DIC通常分为三期，即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期（表8-4）。 DIC的分期及各期特点 基本特点 表现 高凝期 凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微血栓形成 血液处于高凝状态 消耗性低凝期 凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强 出血 继发性纤溶亢进期 纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用 出血十分明显 六、弥散性血管内凝血的临床表现(Manifestation of DIC) DIC的临床表现复杂多样，但主要表现是出血、休克、器官功能障碍和贫血。 (一)出

14、血(Hemorrhage) 出血是DIC最初及最常见的临床表现，患者可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。轻者仅表现为局部（如注射针头处）渗血，重者可发生多部位出血。出血的机制如下： 1.凝血物质被消耗而减少 在DIC的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明显减少，导致凝血障碍而引发出血。 2.继发性纤溶亢进 活化的凝血因子a可激活纤溶系统，使纤溶酶原变成纤溶酶。纤溶酶既能溶解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起血管损伤部位再出血，还能水解多种凝血因子和凝血酶原而造成低凝状态，加重出血。 3.FDP的形成 FDP是纤维蛋白原在纤溶酶作用下生成的多肽碎片

15、，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。(二)休克(Shock) 广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，使心输出量减少，加重微循环障碍而引起休克。DIC形成过程中产生多种血管活性物质(激肽、补体C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血量减少。 (三)器官功能障碍(Organic dysfunction) DIC时，广泛的微血栓形成导致器官缺血而发生功能障碍，严重者甚至发生衰竭。累及的器官有肾(临床表现为少尿、蛋白尿、血尿等)、肺(表现为呼吸困难、肺出血)、肝(黄疸、肝功能衰竭)、肾上腺皮质出血及坏死造成急性肾上腺皮质功能衰竭，称为华-佛综合

16、征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂体微血栓引起的垂体出血、坏死，导致垂体功能衰竭，即席汉综合征(Sheehan syndrome)。 （四）贫血(Anemia) 由于出血和红细胞破坏，DIC病人可伴有微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)。这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，在外周血涂片中还可见到一些形态特异的红细胞碎片，称为裂体细胞(schistocyte)。这是因为循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着或挂在在纤维蛋白丝上，加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂。 七、防治原则(prin

17、ciples of treatment) (一) 防治原发病(Prevention and treatment of primary diseases) 预防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滞留胎盘等。某些轻度DIC，只要及时去除病因，病情即可迅速恢复。 (二) 改善微循环障碍(Improvment of microcirculatory diaturbance) 采用扩充血容量、解除血管痉挛等措施及早疏通阻塞的微循环。 (三) 建立新的凝血与纤溶间的动态平衡(Establish new balance between coagulation and fibrolysis) 在高凝期可应用抗凝药物如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血过程的发动与进行，预防新血栓的形成。出血倾向十分严重的病人，可输血或补充血小板等凝血物质以及使用纤溶抑制剂。 小结1、DIC的概念。2、DIC的发生机制。3、DIC的机能代谢变化。复习思考题、作业题1、为什么DIC和休克互为因果。 2、DIC出血的机制。 3、什么是微血管病性溶血性贫血？ 下次课预习要点1、心肌兴奋收缩藕联。2、心力衰竭的概念、原因及发生机制。实施情况及分析20学时内容安排合理、重难点突出、授课情况较好、学生反映良好