心脏移植.docx

1、心脏移植心脏移植是终末期心脏病治疗的有效方法。也是评价心脏外科综合实力的重要指标。所谓的心脏移植就是取出人或者动物的心脏，然后移植到患者体内。这是一个非常大的工程，一方面既要考虑手术的难度和风险，另一方面还很难找到合适的供者。自2002年开科以来，我们科成功开展了12例同种异体原位心脏移植手术。1905年法国(卡雷尔)首例动物异位心脏移植 ；1946年苏联Demikhov(德米科霍夫)首例动物胸腔内异位心脏移植 ；1964年美国Hardy (哈迪)首例异种心脏移植；1967年南非Barnard (巴纳德)首例人类同种异体心脏原位移植-人类心脏移植史上的里程碑。1967年12月2日是人类心脏移植

2、史上的里程碑,南非克里斯蒂安巴纳德 医生首次完成了人对人的心脏移植。受体刘易斯沃什坎斯基是一位54岁糖尿病心脏病患者，两次心搏骤停。供体是一个24岁女性，因头部外伤致脑死亡。术后采用激素、硫唑嘌呤及局部放射线等免疫抑制治疗，不幸病人于术后18天死于肺部感染，尸检未发现移植物排斥现象。心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。免疫抑制剂治疗和移植物处置的进展才使心脏移植成为可能，并导致了心肺移植的成功和不断发展。据1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过30200例，而在1980年前，心脏移植总数不到360例，这进步表明心脏

3、移植术是在近期发展起来的。国际1981年斯坦福大学首先将环孢素A应用于心脏移植 ，心脏移植进入高潮；全世界300多个心脏中心进行心脏移植；1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过30200例2005年国际心肺移植协会(ISHLT)报告70201例心脏移植患者;目前手术的成功率达90 以上；国内1978年，张世泽完成中国首例心脏移植 ，也是亚洲第一例原位心脏移植手术；1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植；1995年，中山大学附属第一医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术 ；截止至2004年10月据中华器官移植协会统计，我国大陆共完成310例原位心脏移植；手术

4、成功率达90，1年生存率为75。国内心脏移植术后最长存活者已达14年 ；心脏移植的适应症：心肌病原因不明的心肌病包括扩张型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病等。前两者在临床上多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大及恶性室性心律失常，扩张型心肌病约占心脏移植的50%冠心病心力衰竭型冠心病，为缺血性心肌病的一种，约占心脏移植的40%，国内实施例数很少。本病多因严重的多支冠状动脉病变或者广泛性心肌梗死引起。临床上以顽固的充血性心力衰竭和心律失常为主要特征，可同时出现心绞痛。这些患者不能施行血管再通术或者伴有致命性恶性室性心律失常，尽管采取了药物治疗及常规心导管或外科手术治疗，病情仍未缓解；另有一些患者，

5、虽然无心力衰竭症状，但有发生猝死的高危性，可以将这类患者视为心脏移植的候选者。先天性心脏病 如先天性左心室发育不良综合征、严重的三尖瓣下移畸形、复杂的单心室伴有主动脉瓣下狭窄等，可以在婴儿期或者儿童期施行心脏移植，其预后比矫正术更好。心脏瓣膜病 仅占心脏移植的极少部分。心脏瓣膜病在晚期出现严重的充血性心力衰竭时，因为多种原因不能进行换瓣术，可以考虑心脏移植。但是由于心脏瓣膜病在晚期多出现肺动脉高压，心脏移植后易于发生供者心急性右心衰竭，导致患者死亡。此时可以考虑施行心肺联合移植或者单肺移植与换瓣膜手术。心肌炎 占心脏移植患者的极少部分。各种病因的心肌炎在晚期可以发展为严重的充血性心力衰竭和心律

6、失常，但在心肌炎的急性期不能施行心脏移植，避免手术后再发心肌炎。特殊类型的心肌病如肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病或者放射性心肌病。对此类患者进行心脏移植的病例极少，预后有待于进一步观察。心脏移植术后再移植下述病变可以考虑再次心脏移植：严重的急性或者超急性排斥反应使移植的供者心脏严重受损，心脏移植后再发原先患有的严重心脏病（比如巨细胞性心肌炎），手术后发生急性右心功能衰竭、严重低心排综合征威胁患者生命，长期存活的心脏移植受者的心脏发生严重冠状动脉增殖性病变，不能施行血管再通术。再次心脏移植死亡率比较高。其他 比如南美洲锥虫病，心脏移植后是否再次发生南美洲锥虫病尚待于进一步观察。以上病人合并

7、重度肺动脉高压（肺动脉收缩压大于70mmHg）及肺动脉阻力大于8Wood单位时，则要考虑心肺联合移植。另外对终末期心脏病，为避免其他器官（肾、肝、肺等）发生不可逆的严重损害，应当及早行心脏移植手术。手术适应证（终末期心脏病）：(1)年龄65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者；(2)肺动脉压60 mmHg；(3)精神状态稳定；(4)患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命12个月；(5)心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效；(6)家属及本人同意手术并签字。什么是终末期心脏病 ？1、预期生存时间1年者；2、积极而正确的内科治疗下心力衰竭难

8、以纠正，症状严重而失去劳动力，病程中有严重心律失常，或有心脏停搏心肺复苏史，轻微感染即诱发心力衰竭住院，慢性低血压，肝肾功能持续下降，及心源性恶病质倾向；3、左室射血分数(LVEF)3.4 kPa ； 绝对禁忌症 相对禁忌症急性严重感染性疾病近期患恶性肿瘤 肺梗死HIV血清阳性 糖尿病合并一些严重并发症PCR8 Wood单位 PCR为57 Wood单位供受者之间ABO血型不一致 中、重度脑血管或外周血管病变活动性消化性溃疡病 消化道憩室炎严重的全身性结缔组织病 慢性乙型或丙型肝炎不服从治疗或滥用毒品者 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎精神病及心理不健康者 肺、肾、肝及脑等有不可逆功能衰竭术前准备术

9、前检查：实验室检查、病原 学检查、心肺检查、供受体配型术前的受体维持治疗：1、降低心脏前后负荷：休息、镇静；控制水钠潴留；利尿；血管扩张药及ACEI2、加强心肌收缩力：洋地黄；受体激动剂Dop、Dob；磷酸二脂酶抑制剂，米力农。3、辅助循环的使用：IABP、左心辅助、全人工心脏。4、纠正心律失常。术前护理改善营养：是提高心功能的重要手段鼓励病人进食高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食。进食不佳，可给予静脉高营养。间断少量输入新鲜血浆及白蛋白必要时，应用促进消化吸收的药物。 遵医嘱强心、利尿、扩血管治疗，积极改善心功能。纠正酸碱、电解质紊乱，预防心律失常的发生。发生低钾血症时，补钾的同时注意补镁。限制

10、液体入量，准确记录出入量。改善肺功能：间断吸氧，3次/日，每次30分钟。定时雾化吸入；指导病人深呼吸、正确的咳嗽、咳痰方法。等待供心期间，应用IABP 、ECMO 及心室辅助的护理。注意休息，预防感冒。保持大便通畅完善术前各项检查及术前准备工作心理护理，做好病人、家属的交流、沟通工作。 终末期心脏病病人，对非手术治疗失去信心，对心脏移植存有顾虑和不同程度的恐惧心理。有些患者思虑过度、精神紧张，产生失眠、心律失常等。目前，心理素质良好已被列为心脏移植的选择标准之一。护理人员要耐心做好术前宣教，使病人能积极主动地配合治疗和护理。另外应当与病人的单位、家属说明手术的必要性、有利条件、潜在的危险性和可

11、能出现的意外，取得他们的理解和支持。隔离病房及物品的准备：房间的准备：为病人准备单人病房，并保持清洁、整齐、舒适，室温保持在18一22C，湿度保持50%一60 %。加强病房的消毒工作，有条件的可以为病人安排层流无菌室(L.f1FR)。对所需物品能耐受高温、高湿的医疗器械和物品进行高压灭菌。84消毒液擦拭：包括监护仪及所有导线、呼吸机、输液泵、点滴架、床、小桌、柜子、椅子、地面、窗台、玻璃、门、卫生间、垃圾筐等。房间内备好抢救车及一切物品紫外线灯照射2小时房间消毒后，禁止入内。工作人员进入隔离病房必须洗手、穿隔离衣、穿鞋套、带帽子、口罩。禁止穿隔离衣离开房间工作人员的准备 护理人员的组织和管理要

12、统筹安排，并要配备专职监护人员负责看护，每个护理人员要了解护理的全过程，制定完善的计划，熟练掌握各种监护技术、急救技术、免疫抑制剂的应用及其副作用的观察，确保术后护理顺利实施。床单位的准备：调试好监护仪，备好导联片、换能器（BP、CVP）、氧饱和度监测指套等。呼吸机参数的设置床上备好2-3块尿垫准备好胃袋、尿袋，并注明日期，每周更换一次。随脏随换，注明日期。准备好吸痰用物（吸痰管、吸痰盐水、手套），检查负压装置是否良好，并且试用。准备好特护记录单心脏移植术供心的摘取供心选择标准：(1)年龄60岁；(2)不需使用大量的正性肌力药物；(3)无心脏病史；(4)心电图正常；(5)ABO血型相配；(6)

13、体质量相差不超过20 kg；(7)T-淋巴细胞交叉配型阴性；(8)血清学检查无病毒性肝炎。手术方法原位心脏移植术：异体的供心换于原来心脏的位置上；1、双心房吻合法； 2、双腔静脉吻合法；异位心脏移植术： 不切除自体的心脏，另外植入一个心脏，置于患者自己的心脏旁边，起到辅助原来心脏的作用；术后监护心脏移植术后的护理与其他体外循环心脏手术基本相同，但由于移植术后的心脏缺乏神经支配并可能出现排斥反应以及病人必须用免疫抑制剂等特殊问题，故护理上亦有一定的特点。1呼吸系统 术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。术后呼吸支持使用定容或定压方式，予PEEP。病人返ICU后2030min作第1次血气分析，以后

14、每4小时或改变呼吸机参数后20min复查。拔气管插管指征与换瓣病人相同。辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时吸痰一次，注意呼吸道湿化，拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每46小时一次，深呼吸运动或呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。2循环系统 供心在移植前经受了完全性缺血，由于再灌注损伤，心功能受到不同程度的损害，受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。故手术后早期常可出现心功能不全和各种心律失常。循环功能的严密监护非常重要。2.1心电监护; 住ICU期间原则上连续实施，12导联心电图每日或隔日录图一次，主要监测ST-T变化了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。心

15、率(律)术后早期要求每15min记录一次，稳定后每3060min记录一次。尤术后第一周警惕夜间出现心动过缓，注意因供心失去神经支配而出现的心率快慢现象。心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。2.2血流动力学监测; 留置桡动脉穿刺测压管连续监测AP，留置Swan-Ganz导管监测PAP、PWP、CVP、CO及混合静脉血氧饱和度等血流动力学参数作为调整有效循环量及使用血管活性药物的依据，术后早期15min记录一次，稳定后3060min记录一次，各种测压管在病情稳定后尽早拔除。注意对循环状态的临床观察，如病人神志、皮肤粘膜的颜色和温度、末梢循环状态等。每小时记出入量，基本输液速度23m

16、l/kg/h，尿量2ml/kg/h左右保持出入量平衡。2.3起搏器 术后留置心外膜起搏导线2周，注意妥善固定和连接，导线植入口每日消毒更换敷料。起搏器参数备用。使用临时起搏治疗时要监测起搏效果，并告知病人有关注意事项。3泌尿系统 心脏移植病人术前可能原已存在肾损害，加上体外循环的影响以及术后心功能不全和免疫抑制剂的应用，都可能进一步造成肾功能损害。尿量每小时记录，如连续2小时尿量30ml/h(或0.5ml/kg/h)要及时处理。尿量减少的常见原因有：血容量不足、心功能不全、肾功能不全和心脏压塞等。尿少时首先要检查尿管是否通畅，排除机械性梗阻的原因后观察血容量是否已经补足。增加尿量的常用药物有速

17、尿、小剂量的多巴胺等。尿量多时，须及时补充血容量和电解质(特别是补钾)。尿管应妥善固定，防止脱出、阻塞，采用密封式尿量计贮尿袋，每天清洗外阴并用碘伏消毒尿道口一次，尿管一般在术后72小时内拔除，防止感染。 术后肾功能的实验室监测指标有血肌酐和尿素氮，一般每1224小时测定一次。肌酐清除率每周测定一次。测尿比重术后早期q4h，以后根据病情而定。4引流管的护理 密切观察引流液的量及性质，用低负压吸引(1520cmH 2 O)并经常挤压引流管保持通畅，每小时记录引流量，如引流量多或有心脏压塞的表现，要及早通知医生考虑开胸探查。5消化系统 术后常规留置胃管用于适当胃肠减压及观察消化道出血情况、喂药，注

18、意观察胃液量、颜色，测定胃液PH值每4小时一次，撤离呼吸机后无胃肠道并发症者胃管可拔除。为防止应激性溃疡导致消化道出血，术后可应用保护胃粘膜及抗胃酸分泌药物，维持胃液PH值大于5为宜。要重视病人的主诉，特别要注意患者大便的观察。如有血便或柏油样便，提示消化道出血；大便中如有白膜样物应怀疑有霉菌感染。有便秘者须给予大便软化剂或缓泻剂。5营养心脏移植术前、术后的营养极为重要，其质量关系到患者术后的康复。术前患者因充血性心力衰蝎的分解代谢产物作用，肺长时间癣血，致呼吸能量的消耗，胃肠道枯膜充血，肝功能障碍致消化、吸收不良等，导致患者营养不良或恶病质。依附于体内水、钠潞留，患者体重下降并不明显，故提高

19、营养的手段主要是改善心功能。手术前为了降低心脏负荷，饮食中限制钠盐，进高蛋白、高热量的饮食。摄入困难时，可予静脉营养，使血浆蛋白大于6克，胶体渗透压上升，起到利尿消肿的作用。使用利尿剂时要注意补钾和多种维生素，特别是VK1,把凝血酶原时间维持在正常水平。器官移植病人高脂血症的发生率较高，与皮质类固醇影响脂质代谢有关，同时普遍认为低脂饮食可以减少慢性排斥进展的速度12，术后饮食要尽早给子低脂饮食，胆固醉20Kpas/L.术后即可发生右心衰竭，40KPas/L，心力衰竭的发生率成倍增加，故术前判断肺动脉压及小动脉阻力是预防的关键因素，其治疗原则是合理使用血管扩张剂和利尿剂，改善心功能等. 5术后出

20、血 心脏移植术后出血的原因很多。心脏移植术前，患者多有重度心功能不全，左心室舒张期容量明显增大，易形成附壁血栓，导致凝血机制异常，凝血因子缺乏;另外，患者术前常使用抗凝药物，术中操作要彻底细致止血，术后适量成分输血和用止血药。护理上注意有无心包堵塞现象及血压、心包纵脆引流量的变化，当引流量连续3小时=200m1时，要及时汇报医生，行剖胸探查，挽救患者生命。心理护理和健康教育 心脏移植病人术前长期患病，体质虚弱，有的对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间较长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的心理负担往往很重，易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，

21、加重心肺负担，不利于康复。因此，不可忽视心理护理。对病人出现的各种症状作耐心细致的解释工作并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听，鼓励病人充分表达自己的顾虑和想法。进行各项检查治疗时应向病人说明目的、步骤，并告知怎样配合，以消除焦虑和恐惧。室内安置电视机，使病人得到娱乐和及时获得外界信息。适时安排家属探视陪伴。协助病人进行锻炼，并对其每一点进步及时给予鼓励，以增强对治疗的信心。康复锻炼 术前由于心衰长期卧床，肌肉萎缩无力，因此术后需进行适当的锻炼来恢复体力，重获正常生活能力，以达到心脏移植的最终目的使患者恢复满意的心功能和生活质量。术后24小时内进行被动的肌肉锻炼、活动四肢。244

22、8小时可卧床主动活动，协助病人坐起。术后第3天开始离床站立，扶持下室内步行，每日23次。1周后可在室内散步，逐渐进行自我生活料理和增加活动量。出 院 指 导 向病人家属介绍康复过程的有关知识如排斥反应，为什么服用免疫抑制剂，服药后会产生那些副作用等。同时嘱患者按时服CSA等药物，定期来院监测其血清水平，肝肾功能等，每日记录24小时尿量。生活规律，注意休息，加强营养，避免受凉，预防上呼吸道感染，保持心情愉快。后期在医务人员的指导下可参加适度的工作，以达到保持健康和自食其力的目的。小结 心脏移植病人的护理在各级水平都是多方面和富于挑战性的。要求护士具有较高的专业水平，能够在术后血液动力学不稳定的情

23、况下迅速作出正确决断；要求护士帮助终末期心脏病病人展望未来，并制定维护健康计划。当病人因排异、感染或形体改变而失去信心时，给于理解和情感支持。 移植术受到供体短缺和经费不足的限制。在印度，人们把他们的肾脏卖给医生；但在南非这个国家里，这种做法被称为是“不道德的”。人与人之间器官的移植最大的问题之一是如何克服免疫系统的反应，即使他们之间的血型和组织尽可能做到匹配，机体的本能反应仍会排斥被移植的器官，可用药物来抑制这种免疫反应。国内现状心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的方法之一，也是评价心脏外科综合实力的重要指标。 5年来，心血管外科负责人在国内开展心脏移植手术27例，手术成功率达90%以上，1年

24、存活率为85%，接近国际先进水平，现最长存活患者已逾5年，并总结了丰富的手术及术后治疗经验。自1978年上海的张世泽医生在我国开展第一例心脏移植手术以后，心脏移植先后在我国几家大医院开展，特别是20世纪80年代，由于环孢素的问世，加上手术技术的日臻成熟，心脏移植手术在我国得到了有效的发展。 在美国，目前开展的器官移植有六种，包括肾脏移植、肝脏移植、胰腺移植、心脏移植、肺移植和肠移植。同时，也还几种不同器官的混合移植。2005年，美国器官移植的病例数为27527例，大部分的器官来源都是刚刚去世的人。 在做器官移植之前，需要考虑很多因素，包括：器官的配型、器官的来源、手术的风险以及资金等。目前，在

25、美国采用排队等候的政策，也就是说按照申请的先后来排序。美国的GigiSpicer博士说：“患者往往会认为整个器官移植都是听从医生的决定，自己并不能做些什么。其实，这是错误。患者及家属有很多东西可以对这个过程有所贡献。寻找器官来源便是最重要的事情。除了医生和医院以外，患者及家属可以尝试通过网络和人际关系网络等途径来积极打听消息。” 器官移植后，往往还需要长期服用免疫抑制类的药物。因为机体会对外来的物体产生排斥反应，损害和清除外来物体。有时候，尽管配型非常理想，但排斥反应还是比较严重。而长期服用此类药物的结果便是免疫力下降。 资金问题也是一个值得考虑的问题，在每个国家，相当于其国民收入，这种手术以

26、及手术后长期服用药物的费用都不是一般人所能承受的。患者可以通过医疗保险或者救济途径来筹集资金。 目前，科学家们正在尝试用人工或者动物的器官来代替人的器官进行移植。在上个世纪，南非的医学家曾经进行过一例动物心脏短暂移植到人体内的病例。而组织干细胞工程的发展，正在使器官克隆看到曙光。 最后，器官移植是否可以自由买卖，在美国和中国都是同样的答案，那就是：不能!心脏移植手术为患者提供了第2次生存的机会，但同时给患者带来了一系列的心理问题，如焦虑、抑郁，甚至幻想、幻听、行为改变等精神症状3。焦虑和抑郁可增加患者的病死率及并发症4。由于中国传统的观念认为“心”不仅是一个生理器官，而且还主宰着人的性格和行为

27、等方面的变化，因此，心脏移植术后患者的心理问题多样化，明显不同于其他疾病。2.1 焦虑和抑郁 心脏移植病人普遍存在焦虑和抑郁，患者等待移植时期其焦虑和抑郁的产生与供体器官到来的不确定性以及害怕因疾病等不到供体器官等因素有关。个案3，“我每天都度日如年，不知道什么时候就死了，经常一个人偷偷地哭。”个案6，“能来到阜外医院治病让我觉得又有了活的希望了，可是不知道能不能找到适合我的心脏，希望渺茫啊，折磨死我了。”个案7，“我还很年轻，大学毕业才工作没几年，我不想这么早死，我还想好好干一番事业，好好报答我的父母。”2.2 不信任 供体器官能否及时得到是等待器官移植病人最关心的问题，不信任也因得到供体不

28、及时产生。有些病人住院时间短却先得到了供体，这就引起其他病人的不满和对移植小组的不信任。产生这种心理的原因是病人缺乏有关器官移植的基本知识，如血型是否相匹配，供体大小是否合适，病情急缓及供体年龄等7。个案5，“我都住院十来天了，还不能做手术，是不是因为我没钱就把心脏先给别人了。”个案9，“我都等了很长时间了，比我晚住院的都做手术了，不知道医生是不是先把心脏给年轻人了。”2.3 心理排斥和人格统整 心理排斥是心脏移植患者的普遍反应，患者在移植后时刻感到不属于自己的物体进入了体内，与自身的功能不协调，自身完整统一性遭到破坏。大部分患者认为移植的心脏是一个活生生的人在自己体内，这种心理暗示影响患者的人格和自我感知。个案2，“一想到我的身体里有一颗别人的心脏，我就会觉得很别扭。”个案1，“不知道给我捐赠心脏的是什么人，我很担心手术后会变成另外一个人。”个案7，“手术做完了，我感觉恢复的还可以，就是好像比以前爱说话了。”个案