放射卫生技术服务机构监督检查表概要.docx

1、放射卫生技术服务机构监督检查表概要附件 2放射卫生技术服务机构专项整治检查表表 1 放射卫生技术服务机构基本信息汇总表（本辖区批准机构）省（自治区、直辖市）序号单位名称注册地址法定代表人批准服务范围资质等级资质证 书编号专业技术 人员总数技术服务仪器设备台数填表人：联系电话： 填表日期：审核人：单位负责人（签字）表 2 放射卫生技术服务机构基本信息汇总表（非本辖区批准机构）序号单位名称注册地址法定代表人批准服务范围资质等级资质证 书编号专业技术 人员总数技术服务仪器设备台数省（自治区、直辖市）填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）表 3 放射卫生技术服务机构监督检查表一、 机构

2、基本情况机构名称： 法定代表人 :机构性质： 联系人 : 联系电话：二、机构资质情况资质类别： 取得资质时间： 放射卫生技术服务范围：三、技术服务工作开展情况1.取得资质以来是否开展技术服务工作。 是 否2.2013-2014 年 建 设项目 职业 病 危害 放 射防 护 预 评 价报 告 数。2013-2014 年建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 数。3. 2013-2014 年放射卫生防护检测报告数 ，个人剂量监测人数 。四、专业技术人员情况1.专业技术人员（包括评价、检测） ：高级 人；中级 人；其他 人；管理人员：高级 人；中级 人； 其他 人；2.专业技术人员总数 人，其中

3、取得培训合格证 人。3.人员配置是否符合要求。 是 否五、仪器设备情况1.技术服务仪器设备台数 。2.是否符合配置要求。 是 否3.仪器设备使用记录是否完整。 是 否六、技术报告情况1.抽查评价、检测和监测报告，是否存在出具虚假报告的情形。是 否2. 技术报告的内容和格式是否规范。 是 否抽查评价报告 份，评价报告格式和内容基本符合要求的 份，格式和内容不符合要求的 份，其中引用法规和 标准错误的 份，数据错误的 份，评价内容、危害因 素识别分析与项目不相符的 份，评价结论错误的 份。抽查检测报告 份，其中检测方法不符合现行法规、标准 的 份，原始记录不完整的 份，原始记录不规范的 份，检测报

4、告不规范的 份，检测布点不规范的 份。抽查监测报告 份，其中监测方法不符合现行法规、标准 的 份，原始记录不完整、的 份，原始记录不规范 的 份，监测报告不规范的 份。七、技术服务工作档案情况1.是否建立技术服务工作档案。 是 否2.技术服务工作档案内容是否完整规范。 是 否八、质量管理体系情况1.开展的放射卫生技术服务工作是否纳入质量管理体系。是 否2.质量管理体系运行过程中是否有相关记录。是 否检查人员签字：陪同人员签字：检 查 日 期：表 4 放射卫生技术服务机构监督检查汇总表（本辖区批准机构）省（自治区、直辖市）检查内容 机构 类别取得资质 机构数检查 机构数人员符合要 求机构数设备符

5、合要 求机构数质量控制体 系运行正常 机构数使用个人剂 量监测管理 系统机构数检测/监测/评 价报告符合要 求机构数放射诊疗 建设项目 职业病危 害放射防 护评价放射卫生 防护检测个人剂量 监测放射防护 器材和含 放射性产 品检测省（区、市）放射卫生 技术服务 机构总数填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）表 5 放射卫生技术服务机构监督检查汇总表（非本辖区批准机构）省（自治区、直辖市）检查内容 机构 类别取得资质 机构数检查 机构数人员符合要 求机构数设备符合要 求机构数质量控制体 系运行正常 机构数使用个人剂 量监测管理 系统机构数检测/监测/评 价报告符合要 求机

6、构数放射诊疗 建设项目 职业病危 害放射防 护评价放射卫生 防护检测个人剂量 监测放射防护 器材和含 放射性产 品检测非本辖区 批准放射 卫生技术 服务机构 总数填表人：表 6 放射卫生技术服务机构查处情况汇总表检查机构数违法行为未取得技术服务资质擅自从业超出批准范围从事技术服务出具虚假报告（虚假证明文件）其他处罚情况警告机构数（个）罚款机构数（个）没收违法所得金额（万元）罚款金额（万元）吊销放射卫生技术服务机构资质证书机构数（个）省（自治区、直辖市）联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）表 7 吊销放射卫生技术服务机构资质证书信息汇总表省（自治区、直辖市）序号机构名称注册地址法定代表人批准业务范围资质等级资质证书编号违法行为吊销日期填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人 （签字）国家卫生计生委办公厅2015 年 1 月 26 日印发校对：赵增