二甲评审护理方面访谈内容.docx

1、二甲评审护理方面访谈内容二甲评审护理方面访谈内容护理方面访谈内容一确立护理管理组织体系（1）实地访视至少2个护理单元。1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。（2）访谈至少1名科护士长工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，

2、有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。（4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。（5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。（6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。（7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地

3、访视2个护理单元。1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。2.相关护士掌握上述内容并执行。（9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行；3.有专科护理质控措施。（10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训（11）抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少管各3名，至少访视3个护理单元。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修

4、订标识。（12）现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。（13）门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。）二护理人力资源管理（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（2）访谈至少5个护理单元1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工

5、作质量等内容。（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。（调查访谈）（4）实地访视至少2个护理单元1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职入职不满3年和超过6年的各不少于3人）医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。（6）个案追踪医院从事不同岗位性质护理工作的在编

6、与合同护士至少各5名；解释同工同酬；护士满意度调查。有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（7）1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。3.解释护理职业防护。试：观摩抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知

7、识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2. 科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；抽查考试-ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全

8、防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。2.个案追踪2例住院手术病例。3.抽查考试：观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。4.名称解释：围手术期。工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处置流程，以及与患者家属有效沟通的规定与记录。（9）1.调查访谈不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3名。2.访视访视门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。3.个案追踪：10份出院病例。4.抽查考核-观摩模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。1.有医嘱核

9、对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。（10）调查访谈至少3名护士。2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。3.抽查考核-观摩模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对签名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。2.有临床输血过程的质量管

10、理监控及效果评价的制度与流程。（11）实地访视至少3个护理单元；抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。（12）抽查考核-观摩模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。(13)1.调查访谈至少3名护士。2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健康指导、教育与促进工作。4.个案追踪-电话回访10名出院患者。1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院

11、指导、健康促进等资料，方便护士使用。2、护士知晓主要内容。3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。（14）1.调查访谈至少3名护士。2.名词解释-病历书写基本规范。3.实地访视至少3个病区护理单元。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握病历书写基本规范。（15）1.实地访视-至少3个病区护理单元。2.抽查考核-观摩/模拟1个护理查房。3.名词解释-护理会诊。1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。四护理安全管理（1）1.实地访视至少3个护理

12、单元。1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。（2）调查访谈护理质量管理专职人员。1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。3。实地访视-不良事件报告单。1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（4）实地访视医院网络报告系统。1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（

13、不良）事件的知晓率大于90%。（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。（6）1.实地访视-不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.抽查考试-观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（7）1.实地访视-门急诊和病区至少共3个护理单元

14、。2.抽查考试-至少5名护士。1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。（8）1.实地访视至少3个病区护理单元。2.抽查考核-不同护理单元3名护士。1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。（9）调查访谈-不同护理单元不同层级3名护士。1.应急预案有培训或演练。2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五特殊护理单元质量管理与监测（一）手术室（1）1.实地访视-医院各手术室/区域。

15、2.解释手术室布局合理。3.个案追踪-至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。（2）调查访谈-至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。（3）1.个案追踪-10份出院手术病历。2.名词解释-手术安全核查。有手术患者交接制度并执行。（4）抽查考核至少2名手术室护士。1.有突发事件的应急预案、有演练记录。2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。（5）1.实地访视-手术室洗消区.2.抽查考核-观摩/

16、考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。2. 手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（手术间清洁消毒制度）3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（6）调查访谈至少3名手术室护士护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求（二）供应室（1）1.调查访谈消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。2.实地访视医院消毒供应中心。3.抽查考核职业防护。4.解释职业防护。实际屏障。缓冲间。1.消毒供应

17、中心室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。（2）调查访谈CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；解释消毒供应集中管理1.医院CSSD岗位设置、人力资源配备及护士长资质材料。2. CSSD现实工作量统计。（3）个案追踪至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。1.应采取集中管理的方式，

18、对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。（3）名词解释可追溯。（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。）清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（4）调查访谈- CSSD护士长及不同岗位3名工作人员工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。（体现消毒供应工作特点）（5）抽查考核至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护

19、士）。1.对岗位培训有考核及效果评价。2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。（三）新生儿室（1）调查访谈至少2名新生儿室护理人员1. 新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽查考试-新生儿室1名护理人员1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（3）实地访视-新生儿室1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。2.实施责任制护理。1名护士负责6名普通患者3名重症患者

20、。3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。（4）抽查考试-观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。（5）抽查考试至少2名新生儿室护理人员洗手操作。有医务人员手卫生规范的培训患者安全一确立查对制度，识别患者身份。（1）1.实地访视：门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。2.抽查考核：使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实地访视：3个住院单元10份住院病历。对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。（3）1.调查访谈：访谈

21、急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）2.实地访视：急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。（4）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.个案追踪：2例标本采集核对过程。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患

22、者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】1.实地访视：随机访视至少3个住院单元。2.个案追踪：相关人员识别患者身份操作。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（6）1.实地访视:随机访视至少5个相关部门和住院单元。2.调查访谈：预设问题调查访谈相关人员。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（7）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.个案追踪：追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。有规章

23、制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。（8）个案追踪：随机追踪5份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ICU、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接。（9）1.实地访视：急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。2.调查访谈：急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。3.个案追踪：随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等），无法进行身份识别的患者和对

24、无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各3份。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。(10)实地访视：随机访视住院单元，尤其收拾有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程。调查访谈：随机访谈至少3名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人

25、员陈述患者姓名。(11)实地访谈：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍灯情况患者的住院单元。范本展示：1.“腕带”条形码图示。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者推广使用“腕带”识别患者身份。二防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（1）实地访视：至少3个病

26、区。调查访谈：1.至少4名病区医护人员。个案追踪：1.6例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。抽查考核：观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。名词解释：1.高危患者。2.住院患者风险评估。1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化在评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施

27、防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（2）实地访视：1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。（3）调查访谈；实地访视：至少3个病区；至少4名病区医护人员。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损失和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。（4）调查访谈：3名病区护士。实地访视：至少3个病区。个案追踪：1. 6例具有压疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。抽查考核：观察2名压疮高危患者评估/在评估，考查/模拟预防压疮操作。名词释义：压疮。1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。