高血压病颈椎病实习.docx

1、高血压病颈椎病实习 医 院住 院 病 案内1 科 ：床 住院号：姓 名： 性 别：男 病案号：年 龄：68岁 婚 况：已婚 职 业：退休工人 出生地：江津 民 族：汉 国 籍：中国家庭住址或单位：江津 邮 编：402260入院时间：/5/18 0Am 病史采集时间：/5/18 0Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：问 诊：主 诉：反复发现血压高10年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2小时。现病史：10年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片 Tid”偶有监测血压，血压有时

2、正常，有时偏高。近1月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。于入院前2小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约2060g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。既往史：无外伤、手术史。否认肝炎、结核等传染病史。无职业病史，无中毒输血史。预防接种史

3、不详。7年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mg Bid，二甲双胍缓释片1片 Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年。余各系统回顾无重要发现。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其它情况：出生于江津，中学文化，退休工人，未到过疫区生活及久居。平素性格急躁，发现血糖高以前一直喜甜食，无不良嗜好。已婚，爱人儿子体健。否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T36.4oc P90次/分 R19次/分 BP 180/100mmHg 发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答

4、切题，吐词欠清。舌质黯红，苔黄，脉弦细。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见瘀斑、瘀点，黄染、紫绀、丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约0、25cm，对光反射灵敏。鼻腔通畅。听力正常，外耳道无溢脓，乳突无压痛。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。心音无分裂，主动脉瓣区第二心音亢进。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛

5、、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，约35次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢无水肿，右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查。辅助检查：随机血糖：12.8mmol/L；心电图：完全性右束支传导阻滞；胸片：双肺气肿征；颈椎摄片：颈椎退行性变。入院诊断：中医诊断：眩晕 肝阳上亢西医诊断：1、高血压危象2、原发性高血压3级（极高危）3、颈椎病（椎动脉型）4、高血压性心脏病 心界临界大 心功能级 完全性右束支传导阻滞5、2型糖尿病6、右侧肢体偏瘫首次病程记录年5月18日1Am 某某，男，68岁，退休工人，因“反复发现血压高10年，

6、头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2小时。”于年5月18日0Am入院。其病史特点如下：1、患者老年男性，病程长，此次起病急。2、10年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片 Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。于入院前2小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。急诊科以“高

7、血压病、偏瘫”收入我科。此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约2060g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。3、7年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mg Bid，二甲双胍缓释片1片 Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年。4、查体：T36.4oc，P90次/分，R19次/分，BP 180/100mmHg 。发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，

8、吐词欠清。舌质黯红，苔黄，脉弦细。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。主动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查。5、辅助检查：随机血糖：12.8mmol/L；心电图：完全性右束支传导阻滞；胸片：双肺气肿征；颈椎摄片：颈椎退行性变。综上所述，该患者入院诊断应考虑：中医诊断：眩晕肝阳上亢依据：患者主以头昏、恶心、呕吐为主要症状，舌质红，苔黄，脉弦细数。

9、分析：患者因肝肾阴虚，肝阳上亢，虚阳上越，上犯头目，故见头昏；本病波及于胃，致胃气上逆，则见恶心、呕吐胃内容物。本病夹有痰湿，故见咳嗽、咯痰。舌红，苔黄，脉弦细数皆为肝阳上亢之证。鉴别：该病当与头痛相鉴别：头痛多为实证，分外感和内伤。眩晕多为虚证，头痛一般不伴头昏，而眩晕多伴有头痛。故两者不难鉴别。西医诊断考虑：1、高血压危象 依据：老年男性，患有高血压病10年；临床表现有头昏、恶心、呕吐、全身乏力；入院查BP180/100mmHg。鉴别：与高血压脑病鉴别：高血压脑病与高血压危象一样血压较高外，主以神志改变为主。而本患者无神志改变，故不考虑。另外，患者虽有恶心、呕吐症状，但查体无脑膜刺激征，也

10、无局灶神经功能受损表现，故不考虑有脑出血。必要时作头颅CT检查。2、原发性高血压3级（极高危） 依据：老年男性，平素性格急躁；10年前在我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片 Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗；临床表现有反复头昏；入院查BP180/100mmHg，主动脉瓣区第二心音亢进。 鉴别：原发性高血压应当与继发性高血压相鉴别，继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，如嗜咯细胞瘤、肾动脉狭窄等，患者血压高较2型糖尿病早诊断，故

11、不考虑2型糖尿病所致。3、颈椎病（椎动脉型） 依据：老年男性，急性起病，临床表现有头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，伴全身乏力；颈椎摄片：颈椎退行性变。4、高血压性心脏病（心界临界大，心功能级，完全性右束支传导阻滞） 依据：老年患者，有高血压病10年，口服“罗布麻2片 Tid”，偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年；心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。主动脉瓣区第二心音亢进；心电图：

12、完全性右束支传导阻滞。诊断明确，无需鉴别。5、2型糖尿病 依据：2年前在我市人民医院诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mg Bid，二甲双胍缓释片1片 Qd”治疗，偶有监测血糖正常；入院查随机血糖：12.8mmol/L。诊断明确，无需鉴别。6、右侧肢体偏瘫 依据：7年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；入院查右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、 内科护理常规；2、 二级护理；3、 病重留伴；4、 低盐低脂糖尿病饮食；5、 完善相关检查；6、 西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对

13、症治疗；7、 中医治以平肝熄风，滋养肝肾，方以“天麻钩藤饮”加减。天麻研粉服20g 钩藤30g 半夏10g 白术19g桑寄生20g 川牛膝10g 白芍20g 熟地20g酸枣仁10g 茯神10g 夜交藤20g 上方加水500ml，煎取300ml，分三次口服。8、 辨证施护：调情志，休息。 年5月19日9Am 某某主治医师查房记录 今日某某主治医师查房：患者诉头昏、头部搏动性疼痛较昨日好转，仍活动后心累、乏力，休息后心累、乏力明显缓解。未诉恶心、呕吐、视物旋转、乏力、不能站立及其它不适。精神食欲较差，大小便正常。查T36.4oc，P72次/分，R19次/分，BP 138/80mmHg 。发育正常，

14、超力体型，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。舌质黯红，苔黄，脉弦细。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率72次/分，律齐。主动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查。昨日空腹血糖7.5mmol/L；今日空腹血糖8.0mmol/L；昨日血流变回示：全血还原粘度高切0.16，红细胞压积15，血沉方程K值0.03，全血还原粘度低切0.36，余正常；尿分析：葡萄糖/，蛋

15、白质1，镜检尿未见异常；血分析：RBC3.731012/L，余正常；电解质：正常；肝功：总蛋白58.9g/L，余正常；肾功：尿素7.83mmol/L，余正常；血脂：甘油三脂：2.25mmol/L，余正常。某某主治医师查房后指出：（1）目前诊断及诊断依据同意主管医生。（2）高血压危象要注意与高血压脑病相鉴别，鉴别要点主要在于高血压脑病有意识障碍，高血压危象无；高血压病及2型糖尿病易引起心、脑、肾等靶器官损害，注意保护靶器官，防治2型糖尿病的并发症。（3）蛋白质1，尿素偏高考虑应激所致高血压肾病所致，择期复查；甘油三脂偏高考虑2型糖尿病所致，嘱患者低盐低脂所致，积极控制好血糖；继续监测血压、血糖情

16、况，根据血压、血糖调整降压、降糖药物，目前治疗不变。已遵嘱执行。年6月11日9：10Am 出院记录某某，男，68岁，退休工人，于年5月18日0Am入院，经治疗明显好转，于年6月11日8Am出院。共住院24天，住院号：，X线号：，心电图号：。患者因“反复发现血压高10年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2小时。”入院。10年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片 Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。

17、于入院前2小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约2060g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。7年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mg Bid，二甲双胍缓释片1片 Qd”治疗，偶有监测血糖正

18、常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年。查体：T36.4oc，P90次/分，R19次/分，BP 180/100mmHg 。发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。舌质黯红，苔黄，脉弦细。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。主动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查。辅助检查：随机血糖：12.8mmol/L；心电图：完全

19、性右束支传导阻滞；胸片：双肺气肿征；颈椎摄片：颈椎退行性变。入院诊断：中医诊断：眩晕 肝阳上亢西医诊断：1、高血压危象2、原发性高血压3级（极高危）3、颈椎病（椎动脉型）4、高血压性心脏病 心界临界大 心功能级 完全性右束支传导阻滞5、2型糖尿病6、右侧肢体偏瘫入院后完善相关检查，于2007年5月30日补充诊断：前列腺增生。西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对症治疗；中医治以平肝熄风，滋养肝肾，方以“天麻钩藤饮”加减。出院时患者诉偶有头昏，改变体位时头昏无加重。未诉其它不适。精神食欲可。大小便正常。查T36.4oc，P72次/分，R19次/分，BP 126/74mmHg 。吐词

20、欠清。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率72次/分，律齐。主动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者于今日自动出院。出院诊断：中医诊断：眩晕 肝阳上亢西医诊断：1、高血压危象2、原发性高血压3级（极高危）3、颈椎病（椎动脉型）4、高血压性心脏病 心界临界大 心功能级 完全性右束支传导阻滞5、2型糖尿病6、右侧肢体偏瘫 7、前列腺增生出院医嘱：1、长期服用降压药，每周监测早晚血压一次，根据血压调整降压药。目前口服硝苯地平缓释片20mg Q12h，血压控制满意。2、每周监测早晚血糖一次，根据血糖调整降糖药物。目前口服二甲双胍0.25 Qd晚饭后、二甲双胍缓释片1片 Qd、格列吡嗪早10mg晚15mg（餐前服）、太罗4mg Qd，血糖控制基本满意。3、低盐低脂糖尿病饮食，适当体育锻炼。4、避免突然改变体位。5、调摄情志。6、出院带药。