二级中医医院评审标准实施细则版讨论稿.docx

1、二级中医医院评审标准实施细则版讨论稿二级中医医院分等标准及评审核心指标一、二级中医医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和二级不合格中医医院划分标准如下：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1总分900分；2第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3第二部分得分300分；4核心指标全部符合要求。（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1总分750分；2第二部分得分245分； 3中

2、医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数6。（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1总分750分；2第二部分得分245分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数10或综合服务功能部分核心指标符合要求数6。二、二级中医医院评审标准（2012年版）核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标（十二项）核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：能发挥基层中医药工

3、作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）明确提出的4项中医药工作指标要求。核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。核心指标四：医院和临床科室命名符合规范，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。核心指标五：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院

4、本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量4个。核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%。核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3个百分点。核心指标八：重点专科研究制定本

5、专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量2个。核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2份。核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室开展中医护理技术项数4项。核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在

6、科室的中医药特色相结合。评审该项指标得分17分。（二）综合服务功能部分核心指标（七项）核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进

7、开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。二级中医医院评审标准实施细则（2012年版讨论稿）总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措

8、施（40分） 评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分）制定医院中长期发展规划，要有红头文件、会议记录、会议内容、包含中医特色优势具体措施并落实。办公室负责。41.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。制定09、10、11年度工作计划、包含中医特色优势具体措

9、施、有优化中医人员结构，加强队伍建设具体措施、办公室负责。31.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。制定中医专科专病发展规划、中医人才培养规划等资料。有证明、资金预算、票据、账簿等医务科负责落实31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。对中医特色优势和提高疗效关键问题形成调研报告3份，并制定针对性措施3份医务科负责落实。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定

10、期（至少每年一次）进行考核、分析。对上述指标要形成考核及分析报告3份。制定分类考核指标明细表3份办公室、药剂科负责落实31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。制定上述鼓励和考核制度。有实施方案及考核细则、制定考核指标统计表。制定绩效工资管理实施方案、有财务原始记录。办公室负责21.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。办公室负责61.3.3医院实行绩效工资管理,

11、将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。办公室负责21.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（14分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。制定对口支援制度、措施、计划。有协议书、影响资料、人员培训记录、签到表等办公室负责。31.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医院业务指导。成立基层指导科。有红头文件、实施方案、制度、指导登记相关内容。医务科负责。31.4.3 能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到“十二五

12、”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（201211号）明确提出的4项中药工作指标要求。查阅相关资料并实地考查。医务科负责41.4.4 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支授工作。制定中医适宜技术推广实施方案、中医适宜技术目录。有培训计划、培训内容、记录本、影像资料、签到表中医预防保健科负责。21.4.5 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。实地考查。医务科负责2第二章 队伍建设（100分） 评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1中医类

13、别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 制定医院人员统计表。办公室负责。7 2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。72.1.6院级领导中中医药专业技

14、术人员的比例60%。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。62.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术

15、职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。42.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。制定医院中医药人员队伍建设规划。办公室负责52.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。52.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。制定重点专科带头人选拔与激励机制、有实施方案。医务科负责。52.

16、2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。制定师承教育计划和措施52.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。近3年医师定期考核方案、以中医为主、有试卷、方案。医务科负责。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。有培训资料及档案。42.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。学分手册、学分统计表、学分证。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知

17、识与技能培训并考核。建立培训档案、有培训资料62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。有考核标准、指标、考核内容5第三章 临床科室建设（170分） 评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）3.1.1临床科室5个（至少设置内科、外科等），医技科室3个(药剂科、检验科、放射科消毒供应室)。建立临床科室档案、有文件、科室分配图办公室负责73.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、

18、外三，不得出现其他命名。103.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。33.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。办公室负责。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。建立医院科室人员分配表。33.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。建立医院特色服务项目清单。医务科及各科室负责。43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平

19、。抽查5份讨论病例。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。33.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。医务科及各科室负责43.3.2医师掌握本专科

20、诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。各科室负责43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。43.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。有分析总结评估报告及优化措施。医务科及各科室负责43.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。各科室负责43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况

21、进行统计分析，不断完善和改进。（18分）3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。有方案、总结、分析评估报告、5分病历（每个科室1个病种）。各科室负责43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。各科室负责63.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。每个科室抽查2份运行或归档病历。43.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。查阅上年度相关资料。43.5严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.

22、1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。各科室负责53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。53.5.3病程记录体现理法方药一致性。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。53.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处方。药剂科负责53.6严格执行中成药临床应用指导原则。（12分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。医务科负责43.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处方。药剂科负责43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。43.7中医类别执业医师掌握中医

23、基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。医务科负责。103.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。药剂科负责83.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15分）3.9.1开展中医医疗技术项目40种。查阅本年度中医医疗技术项目清单。医务科负责43.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物

24、中医技术治疗为主的科室的门诊人次。53.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查2个病区。63.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂10种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。药剂科负责53.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。73.10.3中药饮片处方数占

25、门诊人次的比例50%。3第四章 重点专科建设(100分) 评价指标评价方法评分细则分值4.1地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（32分）4.1.1地市以上中医重点专科（专病）1个。查阅相关资料，实地考查。医务科负责。44.1.2专科床位数（不含加床）20张。34.1.3按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。44.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关资料。44.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病

26、历或10份门诊病历。医务科及个专科负责54.1.6中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。44.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。34.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（17分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。医务科及各专科负责。44.2.2制定年度重点专科工作计划。查阅评审前3年相关资料。34.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床

27、疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。44.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查阅相关资料。44.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。84.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3

28、名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。各专科负责64.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。医务科及专科负责64.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。74.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。有学术继承工作计划、实施方案、学术继承人个人资料、名老中医学术经验资料医务科及各专科负责34.4.2专

29、科学术继承人掌握名老中医学术经验。34.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。24.4.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。24.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。34.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣2分。44.5.3临床应用的专科中药制剂品种2种。查阅相关资料。少于2个品种，每少一种，扣1.5分。34.5.

30、4制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣0.5分。1第五章 中药药事管理（80分）（药剂科负责） 评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。25.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（24分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。每少1个部门（组），扣0.5分。35.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通