肾功能不全学时.ppt

1、1,Renal Insufficiency,肾功能不全,医学生理学教研室,2,近端小管髓袢远端小管,肾单位,肾小球 肾小囊,肾小体,肾小管,肾的功能解剖(复习),3,肾脏生理功能,促胃液素甲状旁腺素胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,Introduction,4,肾功能不全(Renal Insufficiency),当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。,肾功能衰竭(renal failure),概念,5,肾功能不全(Renal Insufficiency),分类,6,患者,

2、男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,7,2.患者少尿、无尿的机制是什么？,患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？,Questions,3.少尿、无尿对机体有什么影响？,8,急性肾功能衰竭,概念,病因和类型,发病机制,机体功能代谢变化,(acute renal failure,ARF),防治原则,9,概念,少尿、氮质血症、高钾血症

3、、代谢性酸中毒、水中毒等综合征,表现,10,概念,原因,GFR降低,内环境紊乱,病理过程,11,病因与类型,肾性 ARF(intrarenal failure),肾前性ARF(prerenal failure),肾后性ARF(postrenal failure),12,肾前性ARF,由肾灌流量急剧下降引起,肾灌流急剧降低GFR降低,13,特点,无肾实质损害为功能性肾衰,预后,14,由下泌尿道急性堵塞引起,泌尿道结石,盆腔肿瘤前列腺肥大前列腺癌,泌尿道周围肿物压迫,肾后性ARF,原因,尿路梗阻,有效滤过压,肾灌流,囊内压,肾间质压,？,压迫血管,15,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰,晚期肾

4、严重损伤,16,肾实质发生器质性病变,肾性ARF,肾小球病变肾间质病变肾血管病变,17,持续肾缺血和再灌注损伤,重金属、有机毒物、药物、生物毒物、异型输血、疟疾、挤压综合症等,肾毒物,体液因素异常,低钾、高钙、高胆红素血症等,18,临床上多见 有肾实质损害(器质性)常有急性肾小管坏死 去除病因，肾功能不能迅速恢复,特点,19,病因,？,GFR,？,发病机制,以肾缺血、肾毒物所致肾性ARF为例：,肾小球因素肾小管因素,20,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,舒张,肾小球因素-肾血流减少,1.肾灌注压降低,21,2.肾血管收缩,GFR降低,3.肾血管阻塞,22,肾小球因素-肾小球病变

5、,23,肾小管因素-肾小管阻塞,各种管型(细胞、蛋白)阻塞,24,肾小管阻塞,25,肾小管因素-原尿回漏,GFR降低,26,图 原尿回漏,27,肾灌注压下降肾血管收缩肾血管腔阻塞,病因,肾血流减少,肾小球病变,肾小管阻塞原尿回漏,GFR降低,28,发病机制-肾细胞损伤,主要损伤肾小管C,是GFR持续和内环境紊乱的基础,29,坏死性损伤（necrotic lesion）,小管破裂性损伤肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜受损,肾毒性损伤上皮细胞大片状死，基底膜完整,30,凋亡性损伤(apoptotic lesion),部位：远端肾小管表现：细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体,31,肾小管C受损,

6、32,肾血管内皮C受损,33,球内系膜C受损,34,系膜细胞,肾小管上皮细胞,缺血、中毒,血管内皮细胞,GFR,肾血流,35,发病机制-肾细胞损伤机制,36,发病机制-C增生与修复机制,缺血缺氧的基因调节反应,应激蛋白的产生与激活,生长因子的作用,重建细胞骨架与小管结构,（自学）,37,GFR是ARF的中心环节,不同原因所致ARF的机制不尽相同,肾细胞损伤是GFR的病生基础,小结,38,功能代谢变化,少尿型ARI的发病过程,39,“四高一低”低：少尿水高：水中毒K+高：高钾血症H+高：代谢性酸中毒N高：氮质血症,少尿期,内环境严重紊乱,40,持续几天到几周,1.尿变化,少尿或无尿,低比重尿,尿

7、钠高,血尿、蛋白尿及管型尿,41,White Cell Casts,42,尿比重 1.020尿渗透压 500mmol/L尿钠 40mmol/L 40 尿常规 蛋白、细胞、正常管型,尿指标 器质性 功能性,器质性与功能性ARI的尿指标鉴别,43,严密观察出入水量，“量出而入”,2.水中毒,44,3.高钾血症,最危险变化：少尿期致死主因,45,进行性加重、不易纠正,3.代酸,46,5.氮质血症（azotemia）,血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonprotein nitrogen,NPN）含量显著增高。,47,多尿期,尿量400ml/d，可3-5 L/d,持续约1-2周,48,肾血流及肾小球滤

8、过功能逐渐恢复,尿素等大量滤过（渗透性利尿）,肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,新生肾小管上皮浓缩功能较低,机制,49,早期：仍有少尿期表现,后期：特别注意低钠、低钾、脱水,表现,50,肾功能渐恢复正常,约需3个月1年,也可转为慢性,恢复期,51,尿量不减少（4001000ml/d)尿比重低而固定，尿钠含量低氮质血症,特点,非少尿型ARF,52,GFR和肾小管损害程度较轻病程较短、症状较轻、预后较好非少尿型与少尿型可相互转化,非少尿型ARF,53,消除病因,鉴别ARF,采取不同补液措施,防治原则（自学）,1、病因学防治,功能性：,器质性：,充分扩容,量出而入，宁少勿多,54,防治原则（自学）,2

9、、透析治疗,原则:早做、多做,血液透析,腹膜透析,55,血液透析示意图,56,防治原则（自学）,高钾、代酸、氮质血症、抗感染等,3、对症治疗,57,慢性肾功能衰竭,概念,病因,发病机制,发展进程,机体功能代谢变化,(chronic renal failure,CRF),58,病理过程,各种慢性肾疾病恶化的最终结局,概念,59,病因,1、肾疾患：,慢性肾小球肾炎,多囊肾,局灶性节段性肾小球硬化,糖尿病肾病 高血压病,60,2、肾血管疾患,3、尿路慢性梗阻,尿路梗阻,61,引起慢性肾功能衰竭的常见病因,62,储备功能降低期,肾功能不全期,肾功能衰竭期,尿毒症期,缓慢而渐进,发展过程,63,64,慢

10、性肾衰,肾储备功能降低,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,肾衰临床表现,内生肌酐清除率占正常值的%,CRI的临床表现与肾功能的关系,多尿 夜尿 乏力酸中毒 轻度贫血,症状加重 电解质 紊乱 中毒症状,症状加重 严重中毒症状,65,发病机制,CRF的三个学说,66,健存肾单位学说,67,健存肾单位学说,68,肾小球过度滤过学说,健存肾单位肾小球滤过过度增加,健存肾单位肾小球,69,矫枉失衡(trade-off)学说,机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平衡适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱。,70,矫枉失衡(trade-off)学说,71,CRF的三个学说,？,72,肾

11、单位功能丧失,原发病的作用,继发性进行性肾小球硬化,多种因素渐进性破坏肾实质,原发病因并非是主要原因,系膜细胞过度生长,细胞外基质蛋白过分积累,73,肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,Ang,肾小球毛细血管压,细胞表型改变,生物活性物质基因表达,成纤维C等细胞内信号转导级联激活,肾小球系膜细胞肥大和增殖,74,氧化应激,激活转录因子,诱导单核巨噬C浸润增殖,终末器官损伤,对缩血管药敏感性,肾血管内皮依赖性扩张受损,氧自由基,结合并失活NO,活性氧,炎症反应,第二信使,75,肾衰末期最重要的两个原因,76,及早治疗,蛋白尿,大量蛋白滤过,阻塞肾小管,损伤小管细胞与间质,激活近曲小管上皮细胞,蛋

12、白应激反应,炎症和血管活性基因表达,进行性肾功能丧失的最后共同通路,管型,重吸收,77,夜间尿量白天尿量,尿量2000ml/d,功能代谢变化,尿的变化,尿量,夜尿:,多尿:,少尿:,（晚期）,肾单位及GFR极度减少,78,稀释功能仍可正常,功能代谢变化,尿渗透压,早期,低渗尿,晚期,等渗尿,（尿比重固定在1.0081.012）,79,功能代谢变化,尿液成分,蛋白尿:,血尿和脓尿:,80,功能代谢变化,氮质血症,血浆非蛋白氮(NPN),血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）,血浆肌酐（plasma creatinine）,取决于生成量和肾排肌酐功能,用内生肌酐清除率判断病情

13、,与GFR的变化呈平行关系,内生肌酐清除率,=,尿中肌酐浓度每分钟尿量血浆肌酐含量,81,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钠水代谢障碍,摄入增加：水潴留、钠水潴留,限制摄入：脱水、低钠血症,肾保钠功能钠排出“失盐性肾”,82,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：血钾多正常,低钾血症,厌食而摄食不足呕吐、腹泻长期应用排钾利尿剂,83,功能代谢变化,晚期：高钾血症,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：血钾多正常,低钾血症,尿少酸中毒、感染、溶血、长期应用保钾利尿剂含钾饮食或药物摄入过多,84,功能代谢变化,水、电解质紊乱,镁代谢障碍,晚期可引起高镁血症,85,功能代谢变化,水、电解质紊乱,

14、钙磷代谢障碍,高磷血症：晚期,磷排出,PTH加强溶骨作用,86,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钙磷代谢障碍,低钙血症：,？,87,低钙血症:,低 血 钙,功能代谢变化,88,功能代谢变化,代谢性酸中毒,晚期,GRF降低继发性PTH分泌增多 泌氢障碍,89,功能代谢变化,肾性高血压,钠依赖性高血压(sodium-dependent hypertension),肾素依赖性高血压（renin-dependent hypertension),90,肾脏疾病,GFR,肾血液灌流量,肾实质破坏,钠水排出,肾素分泌,钠水潴留,醛固酮,AngII,肾降压物质生成,血容量,外周阻力,心输出量,高血压,肾性高血压

15、,91,功能代谢变化,肾性骨营养不良(renal osteodystrophy),-肾性骨病,幼儿：肾性佝偻病；成人：骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,92,慢性肾功能衰竭,1,25-(OH)2VD3生成,肾小球滤过率,肠钙吸收,低钙血症,排磷,高磷血症,PHT分泌,溶骨活性,肾性骨营养不良,骨质脱钙,酸中毒,骨质钙化障碍,肾性骨营养不良,93,佝偻病,94,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,95,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,96,功能代谢变化,出血倾向,见于1720%患者,血小板第3因子释放,血小板粘聚功能,胍基琥珀酸的毒性,97,功能代谢变化,肾性贫血,

16、见于97%的患者,促红素生成,毒性物质抑制红细胞生成,红细胞破坏,铁再利用障碍,抑制Pt功能致出血,98,急、慢性肾功不全的区别,99,尿毒症（Uremia）,概念,发病机制,机体代谢变化,100,概念,ARF和CRF发展的最后阶段,水、电解质、酸碱平衡紊乱,内分泌功能失调,代谢终产物和内源性毒性物质,尿毒症,101,发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin),尿毒症症状相关的毒性物质,来源,正常代谢产物在体内蓄积,某些外源性物质进入体内未解毒,毒性物质经代谢产生新毒性物质,生理活性物质浓度持续升高,102,分类,小分子毒素：,分子量500,中分子毒素：,分子量5005000,大分子毒素

17、：,分子量5000,发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin),103,常见的尿毒症毒素:,增多的PTH,肾性骨营养不良,皮肤瘙痒和软组织坏死,促溃疡形成,胃泌素 胃酸,神经系统损害,蛋白分解,血脂,贫血,促Ca2+进入轴突破坏血脑屏障促铝在脑内沉积,发病机制,104,常见的尿毒症毒素:,胍类化合物(guanidine compound),甲基胍毒性最强,胍基琥珀酸抑制Pt功能，促进溶血,发病机制,105,厌食、头痛、恶心、出血倾向,常见的尿毒症毒素:,尿素,其它,发病机制,多胺、未知中分子量物质,106,发病机制,尿毒症发生是多因素综合作用的结果,107,机体功能代谢变化,108,1.

18、中枢功能障碍(尿毒症性脑病)(1)毒物蓄积脑水肿(2)高血压，脑血管痉挛脑缺血 2.外周神经病变(感觉异常，运动障碍)毒物引起髓鞘变性,神经系统,109,(1)氨刺激胃粘膜(2)PTH 肾泌素 胃酸,消化系统,表现最早最突出,机制,110,呼吸系统,尿素经唾液酶分解成氨-呼出气体有氨味肺气体交换功能障碍-低氧血症肺毛细血管通透性增加（毒物作用）-肺水肿,尿毒症肺,111,心衰、尿毒症性心包炎、心律失常,内分泌系统,性功能障碍,免疫系统,天然免疫抑制模型,心血管系统,112,物质代谢,高脂血症 胰岛素拮抗物使甘油三酯合成增加，脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降,糖耐量降低 尿毒症毒素的作用使胰岛素

19、释放减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成,负氮平衡和低蛋白血症 合成障碍，分解增强;摄入不足,113,集各系统症状于一身,各系统功能障碍和代谢紊乱,机体功能代谢变化,尿毒症,114,CRF和尿毒症防治原则,病因学防治,治疗原发病防止加重肾负荷,感染、外伤、大手术肾毒性药物等,115,CRF和尿毒症防治原则,发病学防治,降低高血压抗纤维化阻断糖基化终末产物形成和激活防止肾实质继续破坏透析治疗,116,CRF和尿毒症防治原则,对症治疗,使用重组人红细胞生成素，逆转肾性贫血等,肾移植,目前治疗尿毒症最有效的方法,117,118,119,有效滤过压（NFP）,NFP,45 out,25 in,