预防保健科工作相关制度Word版.docx

1、预防保健科工作相关制度Word版预防保健科工作相关制度1.公共卫生工作质量检查标准（1）深圳市公共卫生服务质量整体评估标准（医疗机构）2.传染病管理制度3.传染病首诊负责制度4.突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度5.传染病报告制度6.传染病疫情报告管理制度7.传染病疫情信息网络直报制度8.门诊日志登记制度9.传染病病例登记和转诊制度10.传染病标本采样送检制度11.肺结核患者转诊制度12.传染病疫情自查制度13.传染病管理奖惩制度14.传染病疫情报告轮班制度15.慢性非传染性疾病报告管理制度16.死亡病例报告管理制度17.精神疾病报告管理制度18.疑似职业病报告管理制度19.疑似食物中毒

2、报告制度20.医院职业暴露管理制度21.传染病监测工作制度（1）不明原因肺炎监测工作规范（2）疟疾监测工作规范（3）麻疹监测工作规范（4）感染性腹泻监测工作规范（5）手足口病监测工作规范22.传染病归口管理制度（1）结核病归口管理制度（2）麻风病归口管理制度（3）性病规范管理制度1.公共卫生工作质量检查标准（1）深圳市公共卫生服务质量整体评估标准（区级2014版）深圳市公共卫生服务质量整体评估指标一览表（医疗机构）类别权重评估项目分值主要评估指标疾病报告管理49%法定传染病报告6039种法定传染病漏报率和报告质量指标慢性非传染性疾病报告1205种疾病（恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病

3、）报告率和报告质量严重精神障碍报告80严重精神障碍报告率及报告质量疑似职业病报告40疑似职业病报告制度及落实情况死因报告60死因报告率及报告质量传染病监测70不明原因肺炎、疟疾、麻疹、AFP、流感、手足口病、感染性腹泻等监测指标传染病归口管理60结核、麻风、性病等规范管理疾病控制措施51%艾滋病梅毒乙肝母婴阻断50孕产妇艾滋病梅毒乙肝筛查率、已感染孕产妇及新生儿干预率预防接种50产科疫苗管理及新生儿接种率；犬伤门诊接种规范情况感染性疾病门诊建设50门诊设置、相关配备及运转情况医院消毒管理40消毒药物购进使用、消毒合格率医疗废弃物处理30医疗废弃物包装、存放、处置交接情况突发公共卫生处置20应急

4、物资储备、突发公共卫生报告及协助处置情况公共卫生行政处罚10遵守公共卫生相关法律法规情况放射防护60放射防护资质及设备配备情况健康教育与健康促进100健康教育常规活动、专项活动、健康知识知晓率及健康行为形成率等指标妇幼保健100妇幼专项检查结果合计100%1000评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分传染病报告601.法定传染病网络直报（10分）2.法定传染病漏报率（10分）3.法定传染病报告及时率、完整率及准确率（20分）4.法定传染病报告管理（20分）1.查询每月国家传染病报告管理系统运行是否正常，有无登录国家网子系统，无误报预警信息记录得10分。一个月无国家网登录记录扣5分；市

5、区CDC收到误预警信息记录扣5分。2.根据市区CDC法定传染病漏报调查结果，法定传染病漏报率2%，扣10分。3.1按照法定传染病报告时限要求进行报告，一张未及时报告卡片扣1分，扣完10分为止。根据国家传染病报告系统全年报告记录，统计结果纳入年终考核。3.2报告卡填写完整率、准确率均95%，每降低1%扣1分，扣完为20分止。根据全市或辖区督导检查记录，统计结果纳入年终考核。4.1医院建立传染病报告培训、自查、信息反馈机制。每年开展医护人员传染病报告培训1次以上，得2分；每季将常规疫情分析报告向临床医生反馈，得2分；每月开展传染病漏报自查1次，得6分，缺1次扣0.5分。4.2医院HIS系统实现法定

6、传染病报告即时填报功能（报告信息化），并已全面使用，得10分。无信息化扣10分；报告信息化未全面使用扣5分（年终现场考核）。慢性非传染性疾病报告1201.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病报告率（30分）2.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告报告质量（20分）3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例（MV%）66%；部位不明所占比例（O&U%）5%（20分）每季督导考核，年终检查现场复核。1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告率95%；每降低1%各扣1分，恶性肿瘤10分，脑卒中和急性心梗10分，扣完为止。高血压报告率得分=报告率/80%5分。糖尿病报告率得分=报告率/80%5分。2.从诊断时间到报告

7、时间不超过1个月为报卡及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项为准确。报卡及时率、完整率和准确率均95%，每降低1%扣1分，扣完为20分止。3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例（MV%）66%，扣10分。报告卡ICD编码为C26、C39、C48、C76、C77、C78、C79和C80占报告卡比例（O&U%）5%，扣10分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分4.高血压、糖尿病报告报告质量（20分）5.35岁以上人群首诊测血压率90%（20分）6.慢性报告管理（10分）4.高血压、糖尿病报告报告质量：从诊断时间到报告时间不超过1个月为报卡及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项为准确。

8、报卡及时率、完整率和准确率均60%，高血压、糖尿病满分各10分，不及60%按比例得分。5.医院门诊信息系统中增加首诊测血压模块（5分），首诊测血压率得分=（测压人数/应测压人数100%）/90%15分。6.建立慢性病登记报告相关制度，得5分。医院信息系统实现精神病报告卡网络即时填报得5分。精神疾病报告801.新发病例报告率（35分）2.报告及时率（10分）3.报病核心信息完整率（10分）4.严重精神障碍会诊与转诊（10分）5.报告制度与培训（10分）6.报告信息化（5分）1.开展严重精神障碍（包含癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相障碍、精神发育迟滞）报告工作。抽查

9、纸质报告卡，与病案信息资料、医生门诊日志、联络会诊单和报告网络管理数据库相核对，获取相关数据。报告率95%得20分，每降低1%扣1分，60%不得分。报告率=实际报告病例数/应报告病例数100%。2.要求从诊断时间到报告时间不超过10日， 报病及时率95%得10分，每降低1%扣0.5分，低于75%不得分。报病及时率=及时上报卡片数/已上报卡片数100%。3.报病核心信息完整率90%得10分，每降低1%扣0.5分，低于70%不得分。报病卡核心信息完整率=填写项目数/应填写项目总数100%。4.查看会诊与转诊记录，无转诊酌情扣分。 5.制定严重精神障碍报告制度得5分，未制定不得分。医院组织医务人员开

10、展常见精神疾病防治知识培训1次/年（5分），未举办扣5分。6.医院信息系统实现严重精神障碍报告卡网络即时填报得5分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分1.建立疑似职业病报告机制（8分）2.职业病防治知识的培训（16分）1.根据国家、省市的法律法规，结合单位实际情况，建立合理的、责任明确的疑似职业病报告制度和程序。无制度和程序不得分，有不合理者酌情扣分。年终现场考核。2.1每年至少组织1次关于职业病防治知识方面的培训，培训对象包括门诊、急诊、住院部医师等，有培训得6分，无培训不得分。年终现场考核。疑似职业病报告403.疑似职业病报告（16分）2.2随机抽查门诊、急诊、住院部医师10

11、人，采用统一考题考核他们对职业病的发现能力及信息报告掌握水平（总分10分），10人平均成绩为此项得分。年终现场考核3.1通过查询门诊日志、住院病历等资料，发现1例疑似职业病漏报者扣5分，发现1例无职业史描述者扣1分，扣完10分为止。采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。3.2查阅所报告的疑似职业病档案，未按要求向监督机构报告、未告知用人单位和劳动者，发现1例扣1分，总分6分。（因用人单位和劳动者无法联系或失去联系而未告知不扣分）采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分死因报告601.死因报告登记率100%(10分)2.报告及时率90%（10

12、分）3.死因诊断不明比例（10分）4.死因不准确率（10分）5.死亡证填写（20分）根据国家死亡病例报告系统统计结果及季度督导考核结果。1.现场查看死因报告记录，死因报告登记率达到100%得10分，每降低1%扣1分，扣完为止。（死因报告登记率=医疗机构实际报告死亡病例数/医疗机构同期死亡病例100%）。2.报告及时率90%得10分，每降低1%扣1分，扣完为止。3.死因诊断不明比例1%，得10分，4%不得分，在1%4%之间每上升0.1%扣0.3分。4.死因不准确率1%，得10分。4%不得分，在1%4%之间每上升0.1%扣0.3分。5.现场抽查20张死亡医学证明书，发现一处不符合规范扣1分，与网上

13、信息核对，每发现一处不一致扣1分，扣完20分为止。传染病监测701.不明原因肺炎监测（10分）2.疟疾监测（10分）3.麻疹监测（10分）4.AFP病例监测（10分）5.流感监测（10分）1-4项根据平时督导及报告结果评分，不在现场考核。5-7项为哨点医院监测，根据网络监测系统统计数据评分，不在现场考核，非哨点医院不得分。1.不明原因肺炎数据上报及时得4分（I类监测医院在每周二完成上周数据报告，II类监测医院在每月10日前完成上月数据报告）。报告数据准确完整得4分（抽查原始数据）。配合疾控中心开展流行病学调查和采样，得2分。2.疟疾“三热”病人血检率90%，得2分，未达到不得分。血片质量（要求

14、同时制作厚薄血片且染色规范清晰）合格率90%得3分，未达到不得分。复核镜检结果判定一致率达到100%得5分。抽查10%阴性血片和全部阳性血片，每降低1%扣1分，至扣完5分为止。3.报告疑似麻疹病例采血率90%得4分，本单位有麻疹实验室的，7天内结果反馈率80%得3分；本单位无麻疹实验室的，24小时送检率80%得3分。每项未达到扣相应分值。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分6.感染性腹泻监测（10分）7.手足口病监测（10分）4.无漏报和迟报病例得4分，发现1例漏报或迟报扣2分，扣完4分为止；协助区CDC采集病例粪便标本，采集率100%得6分，1例未采集扣21分，扣完2分为止。5.

15、全年病例标本采集量：市级医院380份，区级医院200份。标本采集得分=已采集数/应采集数6分。每周统计上报一次，将统计数据录入网络信息系统。缺报1次扣1分，扣完4分为止。6.哨点医院全年完成600份粪便标本采集。标本采集得分=标本采集数/6003分；完成10种目标菌的初步分离、鉴定，病原菌检出阳性率不低于15%，得2分。阳性菌株标每月及时送CDC得2分。病例个案信息及相关门诊数据及时录入深圳市疾病控制信息管理系统得3分。信息不完整或不准确扣1分。7.哨点医院平均每月标本采集20份，标本采集得分=标本采集数/205分。每月按周统计相关科室门诊数、疑似手足口病病例数等数据报送CDC得5分，有缺报1

16、次扣2分。1.结核病归口管理（24分）1.1结核病X线诊断和报告（10分）1.2结核病转诊管理（10分）1.3抗结核药品管理（4分）2.麻风病归口管理（16分）1.每季度督导，年终评估复核。1.1抽查放射科胸片50张，无漏诊疑似肺结核病人得2分，漏诊不得分。抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查），报告率达98得4分；网络报告录入准确98得4分；每项未达标不得分，扣相应分值。1.2抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查）与转诊单存根核对，转诊率98得4分；报告转诊次日前主动到结防机构就诊为转诊到位，转诊到位率达38%得4分；每项未达标不得分，扣相应分值。转诊信息

17、填写完整规范得2分，每缺、漏1项扣0.5分，扣完2分为止。1.3抽查住院肺结核病人病历15份，无出院带药得2分；抗结核药品处方分别独立存放并专项管理登记本得2分；评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分传染病归口管理602.1病例报告与转诊（6分）2.2制度与培训（7分）2.3诊断能力（3分）3.性病规范管理（20分）3.1病例报告（4分）3.2重点性病规范管理（8分）3.3信息录入（5分）3.4诊疗知识培训（3分）每项不符合要求不得分，扣相应分值。2.每季度督导，年终评估复核。2.1发现疑似麻风病人在2天内转诊或报告慢病机构，得2分，不及时的每例扣0.5分。疑似麻风病人登记、报告、转

18、诊资料完整规范，得2分；每发现一处错漏扣0.2分。转诊到慢病机构的到位率达85%，得2分，不符合不得分。2.2抽查相关医务人员（皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生）熟悉疑似麻风病转诊制度和流程，得3分；无制度流程扣3分，有制度流程医务人员不熟悉扣2分。相关医务人员接受区级以上“麻风防治专业知识”培训率90%，得4分，每下降5%扣1分，低于75%不得分。2.3抽查皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生各1-2名问卷调查或访谈，全部熟悉麻风病相关知识得3分，1人不熟悉扣1分，扣完3分为止。3.每季度督导，年终评估复核。3.1抽查梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染五种性病

19、50例（不够50例全查），报告率98，得2分，网络报告录入准确率95，得2分，每项率未达到要求扣相应分值。3.2抽查报告病例梅毒20例，淋病10例，生殖道沙眼衣原体感染10例（例数不足，则全查），每种性病的正确诊断率和规范治疗率均达到70%或以上，得8分，每降1%扣0.2分。不具备性病诊疗资质的医疗机构，应将患者转介至有诊疗资质的机构，不按规定转介病人，此项不得分。3.3抽查10份梅毒病历（不够10例全查），信息完整且及时、准确地录入梅毒母婴项目信息系统，得5分，信息不完整、录入不及时或录入不准确，每例每项扣0.5分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分3.4从事性病诊疗服务医务人

20、员应每年接受性病相关知识培训，培训率60%，得1分；抽查5名性病相关医务人员进行知识调查均合格得2分，每名人员不合格扣0.4分。艾滋梅毒乙肝母婴阻断501.艾滋病梅毒乙肝筛查（16分）1.1筛查率95%1.2检测结果录入率98%2.艾滋病干预措施（10分）3.梅毒干预措施（10分）4.乙肝干预措施（10分）5.项目管理（4分）根据项目信息管理系统统计数据，结合专项督导和专题调查结果，现场抽查复核评分。1.孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率均95%，得8分，每种病筛查率每降低1%扣1分，扣完8分为止。筛查结果深圳市妇幼信息管理系统录入率98%，得8分，每降低1%扣1分，扣完8分为止。录入率=信息系统

21、统计孕产妇筛查数/检验室实际检测人数*100%2.感染HIV产妇及所生儿童服用抗病毒药物干预得5分，1例未干预扣5分。阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访采血送检工作6周内完成，得5分，1例不符合扣5分。3.感染梅毒的孕产妇及其所生婴儿规范治疗率90%，随访管理率95% ；性伴（配偶）检测率70%。每降1%扣1分，扣完10分为止。4.HBsAg阳性产妇新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接种率95%。每降低1%扣1分，扣完10分为止。5.有指定专人负责项目组织协调和统筹管理工作，得2分；有组织项目人员参加培训得2分。预防接种501.接种人员资质（8分）2.疫苗冷链管理（12分）季度督导考核，年终抽样复查1

22、.妇产科、急诊科接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，发现1名无证扣1分，扣完8分为止。2.乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、卡介苗、狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白储存温度符合要求3分，发现一种储存错误扣3分。有狂犬免疫球蛋白储备2分，无储备扣2分。储存疫苗冰箱温度记录完整得3分，记录不全或错误扣1分。疫苗领用登记账物相符得4分，抽查1种疫苗账物复核，账物不符扣4分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分3.新生儿疫苗接种率（15分）4.犬伤处理规范（10分）5.报表统计上报（5分）3.根据深圳市妇幼信息系统统计，乙肝疫苗和卡介苗接种率90%，得6分，每苗每降低1%扣1分，扣完6分为止。抽查1个

23、月出生新生儿，深圳市妇幼保健管理系统录入率98%，得9分，每降低1%扣1分，扣完9分为止。4.专用冲洗设施齐全得2分，设施不全得扣1分；有接种告知记录得2分；有提供狂犬免疫球蛋白接种服务得2分。犬伤登记实现信息化管理得4分，无信息化不得分。5.新生儿及犬伤接种月报表及时上报得5分，缺报或不及时报1次扣1分，扣完5分为止。感染性疾病门诊建设501.门诊设置（18分）2.防护用品配备（8分）3.采样工具配备（8分）4.门诊日志及消毒记录（8分）5.门诊有效运转（8分）1.分别设置肠道、发热诊室得5分；设有分诊台、治疗室、隔离留观室、专用卫生间得8分，每缺一项扣1分。诊室设有洗手设备和干手器材，并能

24、正常使用得5分。2.备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液）得8分，每缺一项扣1分。3.发热门诊有采样用棉签、专用试管、样品保存液、冷藏设备，缺一项或试剂超过有效期扣1分。肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保存液、冰箱，缺一项或试剂超过有效期扣1分。4.门诊日志规范完整（就诊日期、姓名、性别、职业、现住址、电话、初步诊断、发病日期、初诊或复诊）得5分。每日有病人排泄物、门诊内器械、桌面、地面、室内空气等消毒记录，得3分。不符合要求每项次扣1分，扣完8分为止。5.结合日常督导、暗访情况，并现场查阅门诊日志及HIS系统记录综合评估，医

25、院预检分诊工作落实，门诊有效运转，得8分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分医院消毒管理401.消毒药品使用管理（6分）2.清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术的落实情况（6分）3.医院感染控制管理（6分）4.医院消毒效果自查（6分）5.消毒效果检测合格率（8分）6.消毒效果专项检测合格率（8分）季度督导考核，年终复查。1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核得3分；消毒剂正确使用得3分。抽查3种消毒剂，任何一种无卫生许可批件，扣3分，使用方法错误扣3分。2.严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范得2分；严格执行隔离技术规范得2分；严格执行手卫生规范及无菌操作技术规范

26、得2分。3.对全体工作人员进行医院感染相关培训，有培训记录得3分。对医院感染及相关危险因素进行监测、分析并采取控制措施得3分。4.现场查看工作方案和原始记录，医院每月自查一次，少一次扣1分，扣完6分为止。5.每年委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2次，检测合格率达100%得8分。未检测1次扣4分，检测合格率每降低1%扣1分，扣完8分为止。6.专项检查检测合格率100%得8分，合格率每降低1%扣1分，扣完8分为止。医疗废物处理301.使用专用包装物、容器及警示标识（6分）2.实行分类收集（6分）3.医疗废物运输工具及暂存点消毒（6分）4.危险废物转移联单制度（12分）季度督导考核，年终复核。1

27、.包装物符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，包装物使用有效封口得2分；每个包装物外表均有警示标识及中文标签得2分；医疗废物暂存设施有标识得2分。2.按照医疗废物的分类进行包装得3分；高危险废物收集前进行了相应处理得3分。3.医疗废物暂时贮存时间不超过2天得3分。运输工具及暂存点有定期清洗消毒记录得3分。4.按规定将危险废物转移联单填写保存并交付相关单位得3分；对院内的医疗废物交接进行称重登记，得3分；院内收集的医疗废物总量与转运至医疗废物集中处置中心的重量一致（医疗废物的交接登记与转移联单的登记量一致）得3分；与集中处置单位有签约合同得3分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及

28、评分标准得分突发公卫处置201.应急物品储备齐全(10分)2.突发公共卫生事件处置(10分)1.个人防护用品，物品、物体表面及空气消毒药械齐全，得10分，每缺一项扣2分；扣完10分为止。2.突发公共卫生事件（包括传染病暴发、接种不良反应、食物中毒、职业病等重大影响事件）报告情况和协助处置情况。以市级专业机构提供资料评分，发生1宗未及时报告扣5分；发生1宗不积极协助处置扣5分。行政处罚10遵守公共卫生相关法律法规因违反公共卫生相关法律法规，受到行政处罚或记分，一宗扣5分，两宗以上扣10分。以市区级卫生监督机构提供资料评分。放射防护601.放射诊疗许可证20分2.诊疗日常管理落实30分获得放射诊疗

29、许可证并开展相应工作，未持有放射诊疗许可证一票否决，扣60分。1.核查医疗机构所有放射诊疗设备清单（含体检科、手术室、放射科、核医学科、放治疗科等）。查看设备与许可证副本登记情况，超许可范围从事放射诊疗每项扣10分；未能按期放射诊疗许可证校验的扣5分；执业地址与核准地址不一致扣10分。扣完20分为止。2.按以下标准进行评分，2.1-2.5扣完30分为止。2.1放射工作场所配备受检者个人防护用品，发现任一场所未根据实际需要配备齐全（铅围脖、性腺防护铅裙、铅衣、铅眼镜），扣20分。结合日常监督，每发现一场次未使用扣5分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分3工作人员职业健康管理10分2.2提供年度卫生行政部门监督文书，监督意见书限期整改意见未按时落实扣5分。2.3提供年度放射工作场所卫生防护检测报告，每缺1场所扣5分；检测不合格未及时整改，每场所扣5分。2.4提供年度射线装置影像质量控制检测报告，每缺1台扣10分；检测不合格未及时整改，每台扣10分