应征公民体格检查表正式版.docx

1、应征公民体格检查表正式版省（市、区）县（市、区）姓名性别出生日期贴照片处文化程度民族婚姻状况职业身份证号毕业学校或工作单位现住址乡(镇、街道) 村（号）外科身高 cm 体重 kg 签名：医师意见签名：病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛门皮肤、文身其他内科血压 mmHg 签名：口吃签名：医师意见签名：病史心脏心率次/分肺腹部神经其他眼科右眼裸眼视力矫正视力矫正度数签名：左眼裸眼视力矫正视力矫正度数色觉正常色弱色盲单色识别能力异常医师意见签名：病史眼病报告单粘贴处耳鼻咽喉科听力右耳 m左耳 m嗅觉正常迟钝丧失签名：病史医师意见签名：耳鼻咽喉耳气压功能鼓膜情况口腔科龋齿 牙周炎 咬牙医师意见

2、签名：缺齿牙列不齐其他实验室检查血常规签名：ALT CR UREAHBsAg HIV抗体尿常规尿沉渣镜检尿毒品尿HCG （血清HCG）粪便常规土兵职业基本适应性检测机检结果类型数学能力STPCDitNetSetDevImpAnt言语能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10机检签名纸笔测验结论及签名结构性访谈结论及签名情境测验结论及签名综合结论签名：胸部X线医师意见签名：心电图医师意见签名：腹部B超医师意见签名：妇科B超妇科病史医师意见签名：疾病月经史初潮末次月经主检医师意见主检医师签名：年月日体格结果及结论县(市、区)人民政府征兵办公室体检专用章年月日备注编号：应征公民体格检查表姓名国防

3、部征兵办公室制体格检查表姓 名性别出生年月日半 免身 冠一 相寸 片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右_左_矫正：右_左_色觉色觉_单色识别能力_医师意见签名：眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_m左耳_m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿 牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见签名：缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见签名：头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他内科血压毫米汞柱心率次/分医师意见签字:发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器管肝脾其它化验检查（要附化验单据）血肝功乙肝五项胸部放射线检查医师签字：其他检查体检

4、结论及意见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。体检日期： 年月日云南省医师护士注册体格检查表（试行）姓 名性 别出生年月照片身份证号联系 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）精神病 无 有癔症 无 有吸食、注射毒品史 无 有慢性肾炎 无 有传染性疾病 无 有癫痫病 无有严重的神经官能症 无有器质性心脏病、心肌病 无有尿毒症 无有影响肢体活动的神经系统疾病 无有基本情况身高 cm体重 Kg血压/ mmHg医师签字： 内科呼吸系统心脏医师意见：签字神经系统腹部器官其他外科颈部

5、 皮肤医师意见：签字脊柱四肢关节其他眼科裸眼视力左矫正视力左色觉功能左医师意见：签字右右右其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见：签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他胸部X线正位片 医师签名：化验单粘贴处（必检项目）肝 功：（谷丙转氨酶）肾 功：（肌酐尿素氮）乙肝两对半：丙肝：体检结论：主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表班级_ 学期_姓名性别出生日期身高（cm）评价体重(kg)血色素视力其他体检结论第一季度评价第二季度评价母絮涵女张晨男丁子孟女潘庭筠男王悦女叶琳娜女王紫涵女单语菲女陈伟奥男08.10. 04金晟杰男王晨皓男沈铭渝男杨锦宸男翁以诺女胡晟宇男张芷嫣女王展逸男徐振宇男朱研萱女毛哲炜男张宇萱女曹芳瑜女阮俊豪男张可欣女王禾女郑宇星男中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表班级_ 学期_姓名性别出生日期身高（cm）评价体重(kg)血色素视力其他体检结论第一季度评价第二季度评价陶思齐男武晋浙男张子杰男丁钰泽男王天宇男俞艺斐女余益晗女祝紫煜女高艺珂女孙沛玲女沈子浩男童桢男殷佳东女08.12.12冷思贤男09.10.15董腾麒男08.09.22