胸外科一般护理常规.docx

1、胸外科一般护理常规重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸外科一般护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-01持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/2版本/版次B/1适用对象全院护理人员胸外科一般护理常规一、术前护理1.按外科手术前一般护理常规。 2.了解患者的健康问题 了解体温、脉搏、呼吸、血压和出、凝血时间以及心、肝肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期及患者的情绪等等。3.皮肤准备 术前1日患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣、不能自

2、理者由护士协助。术晨按手术部位做好皮肤准备工作。(1)后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。(2)正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。(3)食管三切口：左颈部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括脐孔、会阴部)。(4)胸腹联合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。4.遵照医嘱查血型、备血 完成常规药物的皮肤敏感试验。5.肠道准备 按医嘱进行肠道准备，一般手术前12小时禁食，术前6-8小时禁水。6.准备术前用物 特殊药品、胸片、CT、病历牌。7.术前指导 患者做床上大小便的练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，指导肺功能训练，预防感冒，防止术后肺部并

3、发症。8.手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表、及贵重物品交家属，按医嘱给予术前用药。9.心理护理 加强患者心理护理，向患者说明本次手术的重要性、手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。10.患者送手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品，整理床单位，包括麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装置、引流管以及各种监护设备。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸外科一般护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-01持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/

4、2版本/版次B/1适用对象全院护理人员二、术后护理1.按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。2.清醒后，给予半卧位或45o卧位。3.严密观察生命体征的变化，观察伤口有无渗液、渗血，及时通知医生换药，并观察引流液的量及性质，做好记录。4.正确连接各种输液管和引流管及氧气管，注意固定，引流管保持通畅。各种引流管的护理，按有关章节常规护理。5.正确执行术后医嘱。6.呼吸道护理，是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要时行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。7.严密观察气管位置，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。8.

5、疼痛采取安慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后12日可适量使用镇静镇痛药物。9.做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止压疮发生。禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理、留置导尿管者行会阴护理 ，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、压疮等并发症的发生。10.指导患者合理饮食，根据医嘱进食，一般术后6小时进水，术后一日流食，然后过度到软食或普通饮食。食管术后必须拔出胃管后方可进食，餐后应坐位30min至2小时，防止食物返流。11.鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，拔除胸引管后应早期下床活动。鼓励患者床上翻身、抬臀，以

6、促进胃肠蠕动。如无禁忌，一般术后第1日要求床上活动，第2日坐起，第3日在护理人员协助下在床边坐或床边活动，第4日可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称食管癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-02持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员第一节 食管癌护理【定义】食管癌是一种起源于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤。男多于女，发病年龄多在40岁以上。【症状】吞咽食物时胸骨后烧灼感或不适，时隐时现的

7、食物摩擦感、停滞和哽咽感。进行性咽下困难，可出现左锁骨上淋巴结肿大，消瘦乏力、营养不良、出血等，恶病质可有腹水。【护理评估】1.同普通胸外科手术术前护理评估。2.评估病人心理状态，有无焦虑、抑郁及程度如何。3.评估病人的营养状况，有无消瘦、体重下降、贫血、腹水或衰竭等；饮食情况，如有无吞咽困难或呕吐、能否正常进食。4.评估病人的心脏功能、呼吸功能储备、重要脏器功能，了解有无伴随其它疾病，如糖尿病，高血压，冠心病等。【护理要点】1.术前护理（1）按胸外科护理常规。（2）营养支持：根据病人具体情况调整饮食，改善营养状况。对能进食者给予高蛋白流质饮食，对高度梗阻不能进食者按医嘱静脉补充营养。心理护理

8、：加强与病人的沟通，取得信任，建立良好的护患关系，争取亲属在心理、经济上的积极支持配合，解除病人的后顾之忧，并告知病人术后可能存在的不适。（3）积极治疗口腔疾病，保持口腔卫生。（4）呼吸道准备：术前劝病人戒烟，加强排痰，遵医嘱使用抗生素，控制呼吸道感染，训练有效咳嗽、咳痰或腹式深呼吸。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称食管癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-02持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员（5）做好胃肠道准备：手术前3日进

9、流质饮食，术前1晚禁食。对进食后滞留或进食后返流者，术前3日留置胃管，并用生理盐水经鼻胃管冲洗食管和胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。结肠代食管手术病人，术前行肠道准备术晨常规留置胃管，通过梗阻部位时不可强行进入，以免食管穿孔，可将胃管置于梗阻部位上端，手术中直视下再置于胃中。2.术后护理（1）按普通胸外科手术后护理常规及全麻术后护理常规。（2）术后加强呼吸道管理，清除呼吸道分泌物，密切观察呼吸频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆，术后第一日第12小时鼓励患者深呼吸、咳嗽、吹气球，促进肺扩张。（3）加强静脉补液，以保证生理需要量。（4）胃肠减压护理：保持胃管通畅，

10、每班抽吸胃液一次；若胃管不通畅可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力，并发吻合口瘘。妥善固定胃管，防止脱出。如胃管脱出，应严密观察病情，不应再盲目插入，以免穿破吻合口，造成吻合口瘘。严密观察引流量、性状、颜色并准确记录。术后6-12h胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐步变淡。若引流出大量血性液，病人出现烦躁、血压下降，脉搏增块等血容量不足的表现应考虑有活动性出血，立即报告医生处理。（5）饮食护理：术后3-6日吻合口处于充血水肿期，应严格禁食。禁食期间持续胃肠减压，给予静脉营养支持。停止胃肠减压24h后，若无吻合口瘘症状，可开始进食。自少量水开始，依次为流质、第

11、8日进全量流质、第10-12日进半流质饮食，术后3-4周进普食。（6）加强口鼻腔护理，每日两次，保持口鼻腔清洁。（7）做好皮肤护理，视病情定期翻身。（8）术后活动：患者术后6小时生命体征平稳后取半坐卧位休息，24小时视病情后可床边活动，逐渐走动增加活动量。活动时注意不要将引流重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称食管癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-02持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数3/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员管拔脱。（9）并发症的观察：术后吻合口瘘：严

12、格饮食管理，指导病人按规定进食，观察病人进食情况；监测病人体温、呼吸的变化；一旦确诊立即禁食，行胸腔闭式引流术，加强抗感染及营养支持。乳糜胸：应特别注意胸液的性质和量，若术后血清样胸液过多，或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸。【健康教育】1.指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。2.指导病人进行适当活动，注意休息避免劳累。3.嘱病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，少食多餐，由稀到干细嚼慢咽，防止进食过多，速度过快，食物温度适宜，避免刺激性食物。避免进食后有低头弯腰的动作，饭后2h不要平卧，防止返流。睡眠时把枕头垫高，注意观察进食后的反应：有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。

13、4.出现上述症状，应暂停进食，且及时告诉医护人员。5.保持口腔卫生。6.体位指导取半卧位，防止进食后反流。7.术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口瘘，应立即就诊或告诉医护人员。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称肺癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-03持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员第二节 肺癌护理【定义】肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，故也称为支气管肺癌。肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，已成为威胁人类健康的最主要恶性

14、肿瘤。【症状】出现刺激性咳嗽、咯血、胸痛、发热，部分患者有声音嘶哑及转移性的全身症状。X线胸片、胸部CT检查发现肺部异常阴影。【护理评估】1.评估病人职业、有无吸烟史、吸烟时间和数量；家族中有无类似病史。2.评估病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数；有无放射痛、牵扯痛；有无呼吸困难、发绀、杵状指等。3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。【护理要点】1.术前护理（1）按胸外科护理常规。(2）减轻焦虑：提供心理护理。(3）戒烟，预防感冒。(4）纠正营养和水分的不足。(5）指导病人进行有效的深呼吸、咳嗽，行床上大、小便训练。(6

15、）注意保持呼吸道通畅，观察病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数等；有无呼吸困难、发绀等。若痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化吸入。(7)遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称肺癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-03持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员2.术后护理(1)执行普通胸外科手术后一般护理及全麻术后护理常规。(2)接病人时向手术医生、护士详细了解手术方

16、式、术中情况、麻醉情况。(3)术后行心电监护，监测体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等，并准确记录。(4)平卧，头偏向一侧，病人麻醉清醒、血压平稳后改半卧位，至胸管拔除。(5)术后禁食。拔除气管插管6h后改进流质饮食，而后根据病人情况逐步过渡为普食。(6)持续吸氧48h，氧流量2-4l/min或用呼吸机辅助呼吸。老年人及肺功能差者，应间断吸氧。(7)保持呼吸道通畅。鼓励腹式呼吸，增强健肺功能锻炼；协助病人坐起，做有效咳嗽排痰；观察呼吸音及肺膨胀情况。对排痰困难者，可行气管内吸痰或纤维支气管镜下吸痰。 (8)一般监护24-48h；病情需要者，可延长监护时间。(9)全肺切除术：术后尽量避免搬

17、动，更换体位时应轻、缓。视病情半卧位2-4周。术后2-4h更换一次体位，不宜完全平卧，以1/4侧卧为宜，平卧时尽量偏向患侧，以防压迫健侧出现反常呼吸。胸管钳闭，遵医嘱定时开放，每次放胸液不超过500-700ml，以防纵隔摆动。准确记录24h出入水量，遵医嘱控制输液量及速度，输液总量每日不超过2500 ml,滴速30滴/min，防止心力衰竭。如发现病人体温高、脉速、气急。咳大量痰液等支气管胸膜瘘症状和体征时应立即报告医生，并嘱病人侧向手术侧，避免剧烈咳嗽。(10)做好患者的心理护理，鼓励早期活动，预防余肺不张。(11)伤口护理：观察敷料是否干燥，有无渗血。(12)执行胸腔引流护理常规。对全肺切除

18、术后放置的胸腔闭式引流管一重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称肺癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-03持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数3/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员般呈钳夹状态，以防纵膈移位，观察气管是否居中。【健康教育】1.40岁以上者应定期进行胸部X线普查，中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作进一步检查。2.指导病人戒烟且注意口腔卫生，预防感染，做好职业防护。3.指导病人使用深呼吸训练器、吹气球、有效咳嗽等促进肺膨胀。4.指导病人进行抬肩、抬臂、

19、抬手达对侧肩部。举手过头或拉床活动，以预防术侧肩关节强直。5.若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咳血等症状；或有进行性倦怠情形，应立即就诊治疗。6.说明安置各种导管或引流管的目的、注意事项及所引起的不适。7.指导进行化学疗法者，定期返院复查血常规和肝肾功能。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸部创伤护理常规常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-04持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员第三节 胸部创伤护理【定义】胸部创伤指由于暴力作用，导致骨性胸廓或

20、胸腔内心肺等重要脏器损伤，出现胸膜腔积气、积血等重要并发症，多伴有呼吸、循环系统异常，严重者常危及生命。常见的胸部创伤有肋骨骨折、血气胸。【症状体征】1.肋骨骨折 肋骨的完整性及连续性中断，称为肋骨骨折，在胸部损伤中最常见。（1）症状：局部疼痛，咳嗽、深呼吸时加重，多根多处肋骨骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克。（2）体征：受伤的胸壁有压痛、肿胀，多根多处肋骨骨折时，出现反常呼吸及皮下气肿。2.血气胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血称为血气胸。（1）症状：出血量较多时，可出现脉搏快弱、四肢冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。（2）体征：伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，肋间隙饱满，呼吸音减弱或消失

21、。【护理评估】1.评估病人受伤经过、暴力大小、受伤部位与时间，有无昏迷史、恶心呕吐史等。2.评估病人生命体征情况，有无呼吸困难、发绀、休克，有无意识障碍、肢体活动障碍。3.评估疼痛的部位与性质，骨折的部位与性质，有无开放性伤口，气管位置有无偏移以及有无反常呼吸运动。4.评估有无咳嗽、咳痰、咯血，咯血量与次数。5.评估患者的心理、情绪状态。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸部创伤护理常规常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-04持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/3版本/版次

22、B/1适用对象全院护理人员【护理要点】1.取半坐卧位，合并休克者取平卧位。2.给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，病情危重、诊断不明确或需手术者暂禁食。3.观察循环情况，视病情15-30min测量体温、脉搏、呼吸、血压，稳定后改每24h测量并记录。4.观察呼吸情况，如呼吸频率、节律、有无反常呼吸和缺氧现象及氧饱和度等。多发性肋骨骨折病人，应用胸带加压包扎胸部，以减轻疼痛、抑制反常呼吸。5.保持呼吸道通畅，纠正反常呼吸，加强肺部体疗及雾化吸入，必要时施行经鼻、气管内吸痰或气管切开。6.吸氧，一般流量2-4L/min。根据氧饱和度调节氧流量，并观察病人缺氧情况是否改善。7.放置胸腔引流管者按胸腔引

23、流护理常规。8.做好患者及家属的心理护理，必要时使用药物镇静、镇痛。9.根据病情备好抢救药品及器材，如须手术，积极作好术前准备和术后护理。10.复合伤病人特别注意皮肤护理，防止褥疮发生。【健康教育】1.解释吸氧、胸腔引流的意义及注意事项。2.体位指导 胸部损伤合并休克、昏迷者取平卧位。病情稳定者取半卧位，以利于排痰、呼吸、引流和减轻疼痛。3.指导患者做腹式呼吸训练及有效排痰。4.嘱患者逐步增加活动量，预防上呼吸道感染。5.出院指导（1）指导病人注意安全，防止意外事故的发生。（2）定期门诊随访，肋骨骨折病人3月后复查X片，以了解骨折愈合重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸部创伤护

24、理常规常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-04持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数3/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员情况，有异常不适随时就诊。（3）指导病人根据损伤程度注意合理休息和营养素的摄入。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称脓胸护理常规常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-05持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/2版本/版次B/1适用对象全院护理人员第四节 脓胸

25、护理【定义】脓性渗出液积聚于胸腔腔内的化脓性感染，根据病程可分为急性脓胸和慢性脓胸。【症状】1.急性脓胸 (1)症状：高热、胸痛、食欲不振、呼吸急促、咳嗽、咳痰，严重者可出现发绀和休克。(2)体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，患侧语颤音减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失或减弱。2.慢性脓胸(1)症状：长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等。(2)体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可有脊柱侧凸。【护理评估】1.评估病人有无急慢性感染病史。2.评估病人有无高热、脉速、食欲差、胸痛、气促、咳嗽、呼吸急促、全身乏力、血白细胞记数及中性粒细胞增高等。3.评估

26、病人营养状况、有无长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症，有无杵状指、咳脓痰等。4.评估患者的心理、精神状态。【护理要点】1.按普通胸外科一般护理常规。2.改善呼吸功能(1)体位：取半卧位，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称脓胸护理常规常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-05持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/2版本/版次B/1适用对象全院护理人员 (2)保持呼吸道通畅。(3)呼吸功能锻炼，如咳嗽、深呼吸、应用呼吸训练器等均

27、可促进肺膨胀。3.指导病人定时翻身和肢体活动，保持皮肤清洁，预防压疮。4.做好心理护理，特别是对反复胸腔穿刺者应给病人精神安慰，作好解释。5.胸腔闭式引流者按胸腔闭式引流护理，每日更换引流瓶并记录引流的量、性质和脓液的气味，必要时做低胸腔负压吸引。6.术中置有胸腔冲洗管时，应用抗生素24小时滴入，并注意出入量的平衡及引流物的颜色气味。7.慢性脓胸行胸廓成形手术者，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎或加沙袋1-3kg压迫。8.严密观察生命体征及引流液颜色，性状和量。9.有出血时，应立即通知医生，遵医嘱立即快速输新鲜血，酌情给予止血药，必要时作好再次开胸止血术准备。【健康教育】1.指导病人进食

28、高蛋白、高热量和丰富维生素饮食。2.积极有效地治疗急性脓胸。3.指导胸廓成形术后病人应采取正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称自发性气胸护理常规常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-06持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/2版本/版次B/1适用对象全院护理人员第五节 自发性气胸护理【定义】指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。【症状体征】突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细弱，甚至休克。气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。【护理评估】1.评估病人生命体征情况，有无呼吸困难、发绀、休克，有无意识障碍、肢体活动障碍。2.评估疼痛的部位与性质，气管位置有无偏移以及有无反常呼吸运动。3.评估有无咳嗽、咳痰。4. 评估患者的心理、精神状态。【护理要点】1.身心休息(1）环境舒适安静。(2）卧床休息，避免用力和屏气。（3）告诉病人，抽气后呼吸困难可缓