韶关市二级医疗保健机构产科质量检查评估标准.docx

1、韶关市二级医疗保健机构产科质量检查评估标准韶关市二级医疗保健机构产科质量检查评估标准（含县级及其它医疗机构）韶关市卫生局二OO六年七月被评审单位基本情况单位名称： 是否取得母婴保健技术服务执业许可证： 是 否是否开展责任制助产 是 否评审总分：1000分 ，实得分： 是否合格：是 否 （800分及以上为合格）分管产科的院领导姓名： 行政职务：产科主任名称： 技术职称：职工总人数： （技术人员： 占 %）全院医生人数： （高级职称： 占 %；中级职称： 占 %）全院护理人员人数： （护师： 占 %；护士： 占 %；护理员： 占 %）产科业务人员人数： （医生： 占 %；护士： 占 %；助产人员：

2、 占 %）全院业务用房面积（平方米）： （产科业务用房： 产房面积： 隔离产房或产床： ）全院床位数（张）： （产科床位： 母婴同室床位： 产床： 新生儿监护床： ）全院 年业务总收入（万元） （产科业务收入： 占全院收入的 %）评审员（签名） 评审时间 ： 年 月 日 年产科基本情况和围产儿、孕产妇死亡情况分娩数：剖宫产数： 产后出血数： 重度窒息数： 产褥感染数： 子宫破裂数：度会阴裂伤数： 羊水栓塞数： 院内感染率： 院内感染漏报率：危重病人抢救数：围产儿死亡数： （死胎数： 死产数： 新生儿死亡数： ）孕产妇死亡数：院内围产儿死亡评审数： 院级评审：可避免死亡数 创造条件可避免死亡数

3、不可避免死亡数院内孕产妇死亡评审数： 院级评审：可避免死亡数 创造条件可避免死亡数 不可避免死亡数检查标准分值检查内容检查方法（分值）扣分标准（每项均不倒扣分）扣分原因实得分一、行政管理2701、有业务院长分管产科，医务科对产科质量有监控401、医院领导分工明确，有关业务院长分管产科2、医务科掌握产科情况，对产科工作有质量控制3、及时到场指挥紧急重大抢救查资料：1、院长分工、职责、行政查房记录（10）2、医务科有产科质量监控记录（10）3、产科重大抢救记录，查5份病历，有无院长、医务科长到场记录（10）询问 4、医务科对产科掌握的情况（10）1、无分管院长扣2.5分；无职责扣2.5分，无行政查

4、房记录扣5分2、无产科质量监控扣10分；无记录扣7分3、无重大抢救记录扣10分；记录不全扣1-7分4、根据询问情况酌情扣分2、妇产科人员编制、产房人员编制、设备、业务用房是否按要求落实60参照医疗机构等级标准要求配备（床位与专业技术人员比1：1.3；医护之比1：2；产床与助产人员之比1：2；待产床与产床之比2：1；待产床+产床与医生比3：1）业务用房每床净使用面积不少于6平方米，分娩室总面积不少于60平方米。查资料 ：1、床位与专业技术人员之比、医护之比（10）2、产房人员编制（10）3、产科有副主任医师（5）4、院内至少有2名以上的新生儿科医师（10）现场查看： 5、基本设备是否配置，抢救设

5、备和使用情况（20）6、产科业务用房是否达到规定要求（5）1、床位与专业技术人员之比每低0.1扣1分，医护之比每低0.1扣1分2、产房人员编制不合要求酌情扣分3、无副主任医师的扣5分4、新生儿科医师未达要求扣5分5、根据情况酌情扣分6、不达标者酌情扣分（净使用面积=病房建筑面积75%床位）3、科室人员岗位职责明确、母婴保健专项技术人员持证上岗、熟悉执业医师法和母婴保健法内容301、 有各级人员职责2、持证上岗3、医护人员熟悉执业医师法、母婴保健法内容查资料1、各级人员职责（10）现场查看2、母婴保健专项技术人员持证上岗（10）咨询 3、抽查5名医护人员对执业医师法、母婴保健法内容的熟悉情况（1

6、0）1缺少一项扣2分2抽查人员每缺1证扣1分3、询问酌情扣分，每人扣分不超过2分检查标准分值检查内容检查方法（分值）扣分标准（每项均不倒扣分）扣分原因实得分4、有产科各类人员的培训制度并落实401、有培训考核计划及实施2、新毕业及调入人员有岗前培训3、在职人员每年培训、考核一次4、产科人员到上级医疗保健机构进修5、建立业务人员技术档案查资料1、 培训考核计划及落实情况（10）2、岗前培训内容（5）3、在职人员培训考核情况（10）4、产科人员进修情况（5）5、抽查5份技术档案（产科人员）（10）1、无计划扣5分；有计划无落实扣10分2、无岗前培训扣5分；内容不全扣2-5分，重点查爱婴、新生儿窒息

7、复苏，助产人员培训3、无在职培训扣5分；无内容记录扣5分；内容不全酌情扣分4、无进修酌情扣分5、档案不全每份扣0.5分，无档案扣5分5、重点部门的院内感染管理（手术室、产房、人流室、爱婴区、新生儿病房）701、有爱婴区制度、消毒隔离制度、监控措施2、手术室院内感染管理要求；3、产房、人流室院内感染管理要求；4、母婴室院内感染管理要求；5、新生儿病房（室）院内感染管理要求 查资料：1、爱婴区制度及巩固措施、消毒隔离制度及监控措施（10）现场查看：2、重点部门院内感染管理详见附件（50）询问：3、向有关人员了解消毒隔离制度实施情况，如何进行终末消毒（10）1、 无制度扣10分；无监控措施扣5分；

8、内容不全扣1-5分2、 按附件要求，酌情扣分3、 根据回答情况酌情扣分4、另外，爱婴区安全保卫措施不落实扣2分6、院内产科抢救小组活动及参加全县产科抢救活动情况301、有院内产科抢救小组，有抢救记录2、有全县产科抢救和参加活动记录查资料：1、院内产科抢救小组人员、职责，全县产科抢救及活动记录（20）询问：2、有关人员产科抢救的运作情况（10）1、未成立院内产科抢救扣5分；未参加县产科抢救活动扣5分2、根据情况酌情扣分二、规章制度3107、建立健全医疗质量组织，定期对医疗、护理质量进行监督，提出改进意见304、 1、健全的医疗质量管理组织（如医疗、护理质量管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理

9、委员会等）5、 2、各委员会对产科有监控措施、有活动记录和整改意见查资料：1、看记录本及分析材料（20）询问：2、向有关人员了解监控工作情况（10）1、组织不健全酌情扣1.5分；对产科质量监控无活动记录、无分析、无整改意见各扣5分；材料不全酌情扣分2、对监控情况不了解酌情扣分检查标准分值检查内容检查方法（分值）扣分标准（每项均不倒扣分）扣分原因实得分8、产科有健全的工作制度，有切实可行的诊疗操作常规701、工作制度健全，印成册，每人掌握2、有诊疗操作常规，印成册，每人掌握3、有各种落实记录有儿科（新生儿）医师到产科查房制度；高危产妇分娩儿科医生到场监护制度查资料1、各种制度及操作常规（20）2

10、、各种记录本：差错事故记录、抢救记录、疑难病例讨论记录等（20）3、高危分娩有儿科医生在场监护，儿科医生到爱婴区查房执行情况（20）询问：4、抽查5名医护人员对各种制度及常规的熟悉程度（10）1、酌情扣2-20分2、缺少一项扣2分，最多不超过20分3、查高危病历5份，1份病历无执行扣6分， 4、根据情况酌情扣分9、三级转诊、会诊制度落实情况301、医护人员掌握会诊、转（接）诊制度，内容及标准2、有转（接）诊登记，有追踪及转归记录（包括转上级医疗及下级医院转来的登记）查资料：1、转（接）诊登记，追踪记录（10）2、查5份病例，有无该转而未转，该会诊而未会诊的情况（10）询问： 3、抽查5名医护人

11、员掌握转诊、会诊制度内容的情况（10）1、无转（接）诊登记各扣2分；无追踪记录扣5分2、根据情况酌情扣分3、根据情况酌情扣分10、院内有孕产妇死亡、围产儿死亡评审制度并落实301、医护人员掌握制度内容2、每例死亡都有院、科一级评审记录，有总结及分析，有整改意见查资料：1、院内：（1）评审制度（10）（2）评审记录、总结、登记册和报表、整改意见（15）询问：3、抽查5名有关人员对院内评审制度的了解情况（5）1、 院内无制度扣10分（一个扣5分）；2、院内无记录、登记册、报表各扣5分；无总结、整改意见各扣2分3、根据询问情况酌情扣分11高危妊娠管理制度601、有高危妊娠诊疗常规，有质控制度、有质控

12、记录（包括病历质控）2、医生掌握高危妊娠诊疗常规3、建立高危妊娠专案登记、有转归结案、4、有高危妊娠门诊，与病房相衔接，有运转程序查资料： 1、诊疗常规、监控制度质控记录（20）2、高危登记册（10）3、高危管理运转程序（10）询问： 4、医师对高危妊娠诊疗常规掌握情况（10）5、医护人员对高危门诊运转情况的了解（10）1、无高危诊疗常规扣10分；无质控制度扣5分；无质控记录扣5分2、无登记册扣10分；登记不全扣1.5分3、无高危管理运转程序扣10分，不合理、不明确扣1-5分4、根据情况酌情扣分5、根据情况酌情扣分检查标准分值检查内容检查方法（分值）扣分标准（每项均不倒扣分）扣分原因实得分12

13、、宣传教育制度301、有孕产妇宣教制度、培训计划、培训内容2、有宣传计划及墙报橱窗更换计划查资料：1、宣教制度、计划、内容等（10），有健康处方的加分（5分）现场查看 2、宣教室、橱窗、墙报等（10）询问：3、孕产妇对宣传知识掌握情况（10）1、缺少一项扣2分，根据健康处方酌情加分2、根据情况酌情扣分3、根据情况酌情扣分13、统计报告制度401、有制度2、有接产月报、产科质量季报， 3、有孕产妇死亡登记表4、有围产儿、婴儿死亡登记表5、出生缺陷监测季报表(加分)查资料1、制度（5）2、接产月报、产科质量季报，（10）3、孕产妇死亡登记表（10）4、围产儿、婴儿死亡登记表（10）5、核对原始资料

14、（分娩登记本、新生儿病历等）（5）6、出生缺陷监测季报表。（加1-10分）1、无制度扣5分，制度不健全酌情扣分2、3、4、5、根据资料完整性酌情扣分6、出生缺陷监测季报表。（根据及时性、准确性情况加1-10分）14、出生医学证明管理201、有本单位出生医学证明管理细则2、出生证、专用章有专人管理，有监督措施及检查记录3、出生医学证明要按省物价部门收费标准收费。查资料：1、管理细则（5）2、查出生医学证明发放登记（10）3、核对作废证的数量与登记是否相符（5）1、无细则扣5分，证、章未分开专人管理扣5分2、出生登记与出生证发放登记不符扣5分，乱收费扣5分。3、根据情况酌情扣分三、医疗技术水平38

15、0（一）产科门诊11015、门诊设置与人员配备201、产科门诊专室、专人2、高危门诊有主治医师或高年资住院医师专门负责现场查看：1、产科门诊设置（10）2、门诊医生相对固定并符合要求（10）1、产科门诊无专室扣5分，无高危门诊扣5分2、人员不相对固定、高危门诊医师不符合要求酌情扣分16、指导孕妇进行自我监护及开展早期产前筛查20孕妇掌握胎动计数，开展早期筛查检查询问1、 2名孕妇对胎动计数掌握情况（10）2、询问或了解筛查项目，（10）1、根据情况酌情扣分2、抽5份孕管手册，无开展早期筛查项目扣10分检查标准分值检查内容检查方法（分值）扣分标准（每项均不倒扣分）扣分原因实得分17、孕产妇保健手

16、册20按要求统一使用韶关市孕产妇保健管理手册现场查看 20本孕管手册，了解填写情况（20）未用全市手册扣10分，填写不全酌情扣分18、妊娠图10正确使用妊娠图现场查看 妊娠图的使用 (10)未用妊娠图扣10分，填写质量酌情扣分19、产科门诊病历（手册）20正确书写病历（手册）现场查看 病历（手册）书写情况（20）书写质量差酌情扣分20、高危妊娠监护、处理20按高危妊娠管理办法监护、处理查资料 高危妊娠监护记录（20）无专案管理不得分，根据情况酌情扣分（二）产科病房27021、产科病历101、按广东省病历书写规范标准书写2、高危病历有质量监控查资料 抽查各类病历共20份了解住院病历质量（以下各项

17、检查均使用这20份病历）（10）根据情况酌情扣分22、产前、产时、产后的监护处理301、正确使用产程图、分娩记录完整 2、正确处理异常产、剖宫产查资料 1、了解剖宫产指征掌握情况（10）2、产程图、分娩记录情况（20）1、根据情况酌情扣分2、未用产程图扣10分，产程图、分娩记录不规范酌情扣分23、正确使用催产素等引产药物201、有使用催产素等药物的常规、指征及记录2、掌握正确的使用方法询问： 1、抽查2名医务人员（医生、助产士各1名）对使用催产素等药物的适应征、方法的掌握情况（10）查资料：2、有关药物的使用记录（10）1、根据情况酌情扣分2、抽查2份病历无观察记录表扣5分，24、妊娠高血压综

18、合征处理技术401、处理常规2、重病历讨论、会诊、转诊记录查资料：1、讨论、会诊、转诊记录（15）2、常规（15）询问 3、抽查5名医护人员对处理技术掌握情况（10）1、缺其中1项扣5分，每项内容不全酌情扣分2、处理常规不规范酌情扣分3、根据情况酌情扣分25、难产处理技术20有难产处理常规查资料 1、处理常规（5）询问2、抽5名医护人员对难产处理技术掌握情况（15）1、2、根据情况酌情扣分检查标准分值检查内容检查方法（分值）扣分标准（每项均不倒扣分）扣分原因实得分26、产科出血处理技术201、测量方法2、处理常规查资料 1、处理常规及执行情况（10）询问 2、抽5名医护人员考核对产科出血处理技

19、术掌握情况（10）1、2、根据情况酌情扣分27、产道损伤处理技术201、 预防常规2、 缝合常规查资料 预防、缝合常规（20）根据情况酌情扣分28、剖宫产技术201、适应症（指征）2、操作常规查资料 1、操作常规（10）询问 2、抽5名医护人员考核对适应症的掌握情况（10）1、2、根据情况酌情扣分，最多不超过14分29、新生儿复苏技术40新生儿复苏常规查资料 1、复苏常规（20）询问 2、抽5名医护人员考核对复苏技术掌握情况（20）1、2、根据情况酌情扣分30、新生儿疾病筛查工作401、积极开展筛查工作，有经过培训的专人负责， 2、原始记录完整3、质量符合要求查资料：1、专人培训情况（5）；2

20、、原始记录是否完整(5），血片采集率达分娩人数的85%以上（10），采血时间符合率100%（5），血片合格率100%（5）3、询问：专职人员对筛查质量管理熟悉情况（10）1、无开展新生儿疾病筛查工作扣40分，2、筛查率每降10个百分点扣5分，扣完即止。采血时间符合率、采血合格率每降1个百分点各扣1分，扣完即止3、根据情况酌情扣分。31、产褥感染处理技术10产褥感染防治常规查资料 防治常规及执行情况（10）根据情况酌情扣分四、爱婴医院40无创建爱婴医院不得分32.爱婴医院的管理按全球标准301、达到全球标准2、坚持爱婴医院制度询问 1、工作人员坚持爱婴医院制度情况（20）2、孕产妇掌握母乳喂养知

21、识的情况(10)1、根据情况酌情扣分2、 根据情况酌情扣分33.母乳喂养指标101、24小时母婴同室80%2、早接触及早吸吮率80%3、出院时母乳喂养率80%3、 按需哺乳率80%5、产前母乳喂养教育覆盖率80%查资料 有关的原始记录缺少一项扣2分，一项不达标扣1分附件：手术室、产房、人流室、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理要求及评分标准手术室：（13分）1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。（1分）2、天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（1分）3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术

22、间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。（1分）4、手术器具及物品必须一用一灭菌，尽量采用压力蒸汽灭菌，避免用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。（1分）5、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求和手术室内设消毒供应间的管理按有关规定执行，加强消毒灭菌质量的监测。（1分）6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。（1分）7、洗手刷应一用一灭菌。（1分）8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。（1分）9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。（1分）10、严格限制手术室内人员数

23、量。（1分）11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。（1分） 12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次消洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。（1分）13、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理。（1分）产房：（10分）1、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。（1分）2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械

24、室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。（4分）3、墙壁、天花板、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（2分）4、凡患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末处理。（3分）人流室：（5分）参照产房标准评分，分数减半。母婴室：（12分）1、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51。（1分）2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其

25、他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（1分）3、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。（2分）4、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。（2分）5、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。（12分）6、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。（2分）7、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。（2分）新生儿室：（10分）1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿室、新生儿童重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。（4分）2、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。（2分）3、每张床位占地面积不少于3，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。（4分）