医疗机构注册表.docx

1、医疗机构注册表医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表51填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码为22位码。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地

2、位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等

3、卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫

4、技人员”之和。附表5-4第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学

5、过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表5-6 实际占用的总床

6、日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健

7、康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数25.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用

8、。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地

9、面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表5-2续医 疗 机 构 简 况机构类别：（1）综合医院 （2） 中医（综合）医院 （3） 中医专科医院 （4）中西医结合医院 （5）民族医院（6） 口腔医院 （7）眼科医院 （8）耳鼻喉科医院 （9）肿瘤医院 （10）心血管医院 （11）胸科医院 （12） 血液病医院 （13）妇产（科）医院 （14） 儿童医院 （15）精神病医院（16）传染病医院 （17）皮肤病医院 （18） 结核病医院 （19） 麻风病医院（20） 职

10、业病医院 （21）骨科医院（22） 康复医院 （23） 整形外科医院（24） 美容医院 （25）其他专科医院 （26）疗养院 （27） 护理院 （28） 护理站 （29）社区卫生服务中心 （30）社区卫生服务站 （31）街道卫生院 （32）乡镇卫生院 （33）综合门诊部 （34） 中医门诊部 （35）中西医门诊部 （36） 民族门诊部 （37）普通专科门诊部 （38）口腔门诊部 （39）眼科门诊部（40） 医疗美容门诊部 （41）精神卫生门诊部 （42） 其他专科门诊部 （43）普通诊所 （44）中医诊所 （45）中西医结合诊所 （46） 民族医诊所 （47）口腔诊所 （48）医疗美容诊所 （

11、49） 精神卫生诊所 （50）其他诊所 （51）卫生所（室）（52） 医务室 （53） 中小学卫生保健所 （54）村卫生室 （55）卫生站 （56）急救中心 （57）急救站 （58）妇幼保健院 （59）妇幼保健所 （60）妇幼保健站 （61）职业病防治所 （62）临床检验中心（63） 临床检验所（ ）特殊医疗项目业务科室医疗机构经营性质：（1）非营利性（政府办）（2）非营利性（非政府办） （3）营利性 附表5-3续医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖

12、健康与不孕症专业 05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.99 其他03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼

13、吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.99 其他04.99 其他 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿

14、胸心外科专业附表5-3续代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他 15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他10. 眼科 16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科

15、专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

16、备注23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.99 其他23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.

17、11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业 50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学3

18、2.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科附表5-4人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康

19、复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员 附表5-5仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量普通设备附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件卫生监督人员现场检查审核意见（农村开办由镇办防保站审核） 签字 年 月 日 医政科签 署意 见 签字 年 月 日 附表5-8审查、主管领导意见、局长核批主 管副局长审 查意 见 签字 年 月 日 局 长 审 查 意 见签字： 年 月 日 主 管区 长意 见签字： 年 月 日附表5-9核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注