护理病案模板.docx

1、护理病案模板 护理病案 姓名 张悦 学校 广东医科大学 病人入院评估表科别 内分泌科 病室 7 床号 11 住院号 D713659 一、 一般资料姓名 杨建勋 性别 男 年龄 42岁 民族 汉族 职业 其他 籍贯 广东广州 婚姻状况 已婚 文化程度 大专 医疗费用支付方式 医保 家庭地址 广东省广州市白云区 入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？ 入院原因（主诉+简要现病史）：发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就

2、诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。家族史：家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。过敏史：无 二、 生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降2.睡眠/休息型态睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠

3、其他 辅助睡眠：无 药物 其他方法 3.排泄型态大便：正常 异常 造瘘小便：正常 异常 4.烟酒嗜好吸烟：无 偶尔 经常吸烟 年 支/天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常饮酒 年 两/天 已戒 年5.活动自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕）辅助工具： 无 轮椅 拐杖 假肢 其他 三、 体格检查T 36.5 P 100 次/分 R 20 次/分 BP 164/113 mmHg身高 172 cm 体重 88 Kg1.神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 昏迷 谵妄 定向力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白

4、 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗完整性：完整 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （ 部位/范围 ）其他 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳痰：无 有（色 量 粘稠度 ）4.循环系统心律：规则 不齐 水肿：无 有（部位/程度 ）5.消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 嗳气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 )肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失 引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造

5、瘘口：无 类型 6.生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7.认知/感受型态疼痛：无 有(部位/性质 ) 视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉：正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维紊乱四、 心理社会方面1.情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2.家庭关系：和睦 冷淡 紧张3.遇到困难最愿先谁倾诉：父母 子女 其他 4.住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其他 5.对疾病了解程度： 较少 五、 专科特点和专科情况体温：36.5，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg，神志清楚，无特殊面容。床边血

6、糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。 护理计划单日期 护理诊断（护理问题） 预期结果 （护理目标） 护理措施1.有并发低血糖的危险；与持续静滴胰岛素有关。2.电解质紊乱及酸碱平衡失调3.糖尿病高血压4.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识指导患者低血糖发生时的不良表现及应对措施。纠正患者的电解质紊乱及酸碱平衡失调血压应控制在130/80mmHg以下

7、；如24小时尿蛋白大于1g,血压控制应低于125/75mmHg。根据病人的具体情况有针对性的做健康宣教，让病人掌握糖尿病的预防和自我护理知识，1.小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速度一般以每小时3.9-6.1mmol/l为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降至13.9mmol/l，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素。2.定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低血糖的症状出现，及时发现及早处理。1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。2.轻

8、中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。pH7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。1.饮食宣教：继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪饮食，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜2.运动宣教：以有氧运动为主，最佳时

9、间为餐后一小时，告知病人运动量不宜过大，时间不宜过长，30-40分钟左右。运动时随身携带糖果，当出现低血糖症状时及时食用并暂停运动3.指导病人口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会病人观察药物疗效和不良反应，教会病人及其家属掌握正确的注射胰岛素方法。4.指导病人掌握自我监测血糖的方法。5.注意个人卫生，勤洗澡，更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系统感染征象，及时就医。指导病人及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床症状，观察方法及处理措施。 护理记录单日期时间 护理记录（按PIO方式书写）2017-12-272017-12-27 2017-12-2710:1713:521

10、6:50已做入院环境介绍及住院制度宣教，指导患者正确使用呼叫铃及订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。予加入0.9NS250ml中小剂量胰岛素维持。P1：有并发低血糖的危险I1：小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血糖反应的效果。I2：定时复测血糖。根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢复平时的治疗。I3：指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一些低糖饼干。O1：静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低

11、血糖症状，且能讲出低血糖的表现和应对措施。 P2：电解质及酸碱平衡失调I1：治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，如治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。I2:在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。I3：轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。pH7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。P3：血压异常I1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。I2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会

12、对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。 I3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。I4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。O3.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人表示明白。予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血糖的识别和应对措施，血糖值13.2mmol/l.日期宣教项目 宣教内容实施方式评价签名讲解演示其它能接受能讲述能演示行为改变2017-12-28糖尿病治疗的“五架马车”和4项措施糖尿病教育，饮食治疗，运动锻炼，药物治疗和自我监测5个方面，以及降糖，降压，调脂

13、和改变不良生活习惯4项措施。讲解能接受能讲述 病人出院指导1、休息和功能锻炼指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等，最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。2、饮食指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。多食用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。监测体重变化：每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。3、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）1.血糖监测:嘱病人最好每天测1-2次，以防低血糖发生2.尿酮监测：使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。3.尿糖

14、监测：使用尿糖试纸进行家庭自测。4.体重监测：指导病人每月定期监测体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。5.血压监测：因患者合并高血压，指导患者每周监测血压2-3次。4、复查指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白，血脂异常者每1-2个月监测一次，如无异常每6-12个月监测一次，体重每1-3个月测一次，每年全面体检1-2次。5、其他指导患者口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会其观察药物疗效及不良反应，并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法；指导患者及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现，观察方法及处理措施;指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。6、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）住院期间护理程序实施比较顺利，病人比较配合护理工作，健康宣教过程中发现病人对糖尿病的有关知识认知比较缺乏，给病人有针对性的做了健康宣教，病人表示能接受并且能复述出来，出院时给病人做了有关胰岛素注射方面有关的知识。