脑损伤机械通气.ppt

1、脑损伤与机械通气Brain Injury Ventilaiton,Highlight,概要,脑损伤救治要点呼吸道管理与治疗脑损伤患者机械通气 PEEP 与脑灌注压 PaCO2,神经损伤的一般治疗原则,确定脑部的氧气及养分输送能符合需求供给=动脉血氧含量x大脑血流需求=大脑新陈代谢氧需求速率自体调节作用连接供给及需求整体的与局部的供给及需求,FCCS 2007,4th Edition,全身性治疗原则,增加携氧量充足全身性的氧气输送最佳的平均动脉压避免预防性或常规的过度通气血容积正常气管插管时可考虑lidocain注射蜘蛛膜下出血需使用Nimodipine,FCCS 2007,4th Editio

2、n,FCCS:Fundation Critical Care Support,严重颅脑损伤的液体平衡及预后,回顾性研究(NIH多中心低体温试验资料)ICP，MAP，CPP和液体平衡对创伤后6个月GOS的影响预后不良的单因素分析结果:ICP 25 mm HgMAP 70 mm Hg或CPP 60 mm Hg液体平衡-594 mL,Clifton et al.Crit Care Med 2002;30:739 745,严重颅脑创伤的液体平衡及预后,结论:超过ICP,MAP,CPP和液体平衡的阈值对严重颅脑创伤是有害的无论与ICP，MAP或CPP的关系如何，液体平衡小于-594 mL对预后有不良影响

3、,Clifton et al.Crit Care Med 2002;30:739 745,脑灌注压,CPP=MAP-ICPCPP最初计算公式从自主调节功能完好的正常人改变CPP的结果推测而来正常MAP：9095mmHg正常ICP：10mmHg正常CPP：8085mmHgCPP60mmHg表示脑组织低灌注,脑灌注压：CPP,CPP治疗强调CPP比实际ICP数值更为重要Lund理论则完全相反,降低MAP以减少脑水肿的形成两种理论都有试验表明预后优于历史对照AANS指南强调CPP应在60 mmHg过低:预后不良过高:ARDS,脑损伤病人常合并低氧血症,脑损伤病人常出现昏迷与呕吐 误吸经常发生在现场与

4、急诊 胃内容物的误吸可导致肺损伤 因此发生脑损伤合并低氧血症 脑损伤+低氧血症=神经源性肺水肿？纤支镜很有用,气道管理与VAP,昏迷患者失去气道保护 气道管理是脑损伤患者救治的重要部分 后续的感染与气道管理有关 机械通气有利于维持氧输送、气道管理与保护、镇静与预防癫痫治疗气道保护(气管插管)适用于GCS8,或合并出血性颌面、颈部伤患者 Susan Pilbeam,Mech Vent,4th edition,气管插管Intubation,Preferred method:方法Pre-oxygenation，预先供氧Rapid Sequence Intubation(RSI)快速诱导插管Lidoc

5、aine?（FCCS仍作为推荐）Not supported in random clinical trialsBut is recommended to suppress the autonomic response from laryngeal stimulation,RSI快速诱导插管,RSI在插管前用一定的镇静或肌松药物Sedatives used:Sodium thiopental硫喷妥钠Propofol丙泊酚Etomidate依托咪酯,Sedation,躁动引起ICP升高,因此患者镇静十分重要。肌松剂可使用（非去极化）:RocuroniumSuccinylcholine新近研究观察了

6、咪达唑仑RSI发现RSI时会出现低血压 右美托咪定（Procedex）？需要进一步积累依据,RSI的7P方法,PreparationPreoxygenationPretreatmentParalysis with sedationProtection+PositioningPlacement with ProofPost-intubation management,National Emergency Airway Course,USA,脑外伤/脑出血-误吸与异物,脑循环的特点,脑灌注压（CPP）CPP=MABP-ICP MABP：评均动脉压-间断的，持续的 ICP：颅内压 脑室导管，脑实质内

7、 动脉血氧含量依然重要,美国重型颅脑损伤诊治指南,应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。,ICP:Intra Cranial Pressure,2008 Earthquake ReliefABP,ICP,CPP,Effect of a lung recruitment maneuver by high-frequency oscillatory ventilation in experimental acute lung in

8、jury on organ blood flow in pigs,Critical Care 2006,10:R100,Cerebral Perfusion Pressure,Critical Care 2006,10:R100,CPP is important,Stroke.2001;32:2088-2092,23例次RM对ICP、CPP的影响,中国危重病急救医学，2008，20（10）：588-591,American Journal of Emergency Medicine(2010),American Journal of Emergency Medicine(2010),注：有IC

9、P,CPP监测,没有ICP监测的脑损伤,排除实质性的病灶及早考虑脑外科会诊明确基本治疗维持收缩压90 mmHg维持平均动脉压，目标90 mmHg避免低血氧保持头与躯干直线保持床头水平或抬高小于30度维持PaCO2：3540mmHg,FCCS,4th Edition,过度通气,过度通气通过提高中枢神经系统细胞外pH减少CBF以及ICPCO2并非这种反应的直接介质过度通气不能stop working;然而,脉络丛运送碳酸氢盐降低pH正常人需要6小时创伤患者需要更长时间导致ICP升高的原因常常在进展有关过度通气的进一步努力可能增加胸腔内压,降低颈静脉血液回流,从而提高ICP,严重颅脑创伤的治疗指南(

10、2000),标准:在严重颅脑创伤后,如果颅内压(ICP)不高,应避免长期过度通气(PaCO2 25 mmHg)指南:严重颅脑创伤后最初24小时内不应预防性使用过度通气(PaCO2 35 mmHg),因为脑血流的减少会影响脑灌注,颅脑创伤/过度通气,在没有严重难以控制ICP增高的情况下，不应将长时间过度通气（PaCO225mmHg）用于重型脑创伤重型脑创伤后早期（72hr）应避免预防性过度通气使用镇静、肌松、脑脊液引流、利尿等难以控制的颅内压增高进行性加重时，短暂的过度通气可能是有益的,江基尧，主编，颅脑创伤临床救治指南，3rd Edition,2007,通气策略,虽然不推荐过度通气，然而：必须避免高碳酸血症或低氧血症低氧血症将导致酸中毒，血管扩张达到目标血气水平如果CO2很高或很低，要缓慢逐步回复正常水平,脑损伤通气策略,PEEP会增加ICP如果一定需要使用PEEP，应该使床头稍抬高,Thoma P.Bleck,MD,FCCMPresident,Neuro Critical Care,SCCMAssociate Editor of Neuro Critical Care,CCM,QUESTIONS?,THANKS,