江苏省食品卫生许可证申请表.docx

1、江苏省食品卫生许可证申请表江苏省食品卫生许可证申请表申请单位江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请食品卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；三、食品生产经营活动分为：餐饮服务（包括集体食堂）、食品生产加工（分装）、经营（贮存、批发或零售）；四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请单位填写完毕，送交指定的卫生监督所；七、申请材料一式两份。八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。申请

2、单位详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目卫生许可证号（新申请不填）本次申请属于（在内打）新申请（食品经营餐饮、食堂生产加工）延续（换证）补办变更请按下列要求，将有关材料附后：1、申请从事食品生产加工的，需按江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）第十三条要求提交材料；2、申请从事食品经营的，需按江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）第十四条要求提交材料；3、申请从事餐饮、食堂的，需按江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）第十五条要求提交材料；4、申请延续（换证）的，需按江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）第三十条要求提交材料；5、申请补办卫生许可证的，需按江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）第

3、三十二条要求提交材料；6、申请卫生许可变更的，需按江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）第三十三条要求提交材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/业主(签字)年月日年月日食品生产经营者承诺书（样式）本单位或业主（单位或业主名称）是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不

4、涂改、转让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理变更、延续申请。2、严格遵守中华人民共和国食品卫生法、江苏省食品卫生条例等法律、法规和标准的规定，对所生产经营食品的卫生负责，承担食品卫生的第一责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品卫生重要意义的认识。4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品

5、。7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。8、保证当生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。承诺人（法定代表人或业主）：（签字、公章）年月日附件2、江苏省行政区域代码320000江苏省320100南京市320101市辖区320102玄武区320103白下区320104秦淮区320105建邺区320106鼓楼区320107下关区320111浦口区320113栖霞区320114雨花台区320115江宁区320116六合区320124溧水县320125高淳县320200无锡市320

6、201市辖区320202崇安区320203南长区320204北塘区320205锡山区320206惠山区320211滨湖区320281江阴市320282宜兴市320300徐州市320301市辖区320302鼓楼区320303云龙区320304九里区320305贾汪区320311泉山区320321丰县320322沛县320323铜山县320324睢宁县320381新沂市320382邳州市320400常州市320401市辖区320402天宁区320404钟楼区320405戚墅堰区320411新北区320412武进区320481溧阳市320482金坛市320500苏州市320501市辖区320502沧

7、浪区320503平江区320504金阊区320505虎丘区320506吴中区320507相城区320581常熟市320582张家港市320583昆山市320584吴江市320585太仓市320600南通市320601市辖区320602崇川区320611港闸区320621海安县320623如东县320681启东市320682如皋市320683通州市320684海门市320700连云港市320701市辖区320703连云区320705新浦区320706海州区320721赣榆县320722东海县320723灌云县320724灌南县320800淮安市320801市辖区320802清河区320803楚州

8、区320804淮阴区320811清浦区320826涟水县320829洪泽县320830盱眙县320831金湖县320900盐城市320901市辖区320902亭湖区320903盐都区320921响水县320922滨海县320923阜宁县320924射阳县320925建湖县320981东台市320982大丰市321000扬州市321001市辖区321002广陵区321003邗江区321011郊区321023宝应县321081仪征市321084高邮市321088江都市321100镇江市321101市辖区321102京口区321111润州区321112丹徒区321181丹阳市321182扬中市321

9、183句容市321200泰州市321201市辖区321202海陵区321203高港区321281兴化市321282靖江市321283泰兴市321284姜堰市321300宿迁市321301市辖区321302宿城区321311宿豫区321322沭阳县321323泗阳县321324泗洪县附件3、食品生产经营方式及范围分类（供填写食品卫生许可证参考用）生产经营方式种类范围餐饮服务中餐中式主食、菜肴以及助餐饮料、酒西餐西式主食、菜肴以及助餐饮料、酒快餐各类快餐以及助餐饮料、酒自助餐烧烤（含野餐）、火锅、自助餐以及助餐饮料、酒外卖（送）餐主食、菜肴简餐盖浇饭、沙锅饭以及助餐饮料、酒营养餐学生营养餐、营养配

10、餐点心、小吃干点：馒头、包子、锅贴、糍饭、油条、烧饼等中式点心，面包、蛋糕、裱花蛋糕等西式点心湿点：圆子、血汤、赤豆、绿豆汤等小吃: 面条、馄饨、水饺、汤团、冷面、风味粉丝等冷饮、热饮冷冻饮品、饮料、咖啡、茶、豆奶、牛奶等卤菜、凉菜酱卤制品（禽畜肉及其内脏、水产品、蛋、豆制品、素菜等）、烧烤炸制品（禽畜肉及其内脏、肉灌肠、水产品、蛋、豆制品、素菜等）、风味凉拌菜（禽畜肉及其内脏、水产品、蛋、豆制品、素菜等凉菜）、肴肉、泡菜、酸菜等糟制食品糟制蛋、肉、水产品等鲜果制品水果拼盘、果汁、蔬菜汁等生产加工冷冻饮品冰淇淋、棒冰、雪糕、风味冰（刨冰、冰霜等）、食用冰块等冷冻食品速冻各种荤、素特色包子、点心

11、、面食等饮料果菜汁、果酱、果味、碳酸、含乳、植物蛋白饮料、茶、矿泉水、蒸馏水、超滤水、纯净水、汽水、发酵型、可乐型饮料、固体饮料、咖啡等酒类配制酒、汽酒、黄酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒以及食用酒精等蒸馏、配制、发酵酒糕点焙（烘）烤制品、油炸制品、蒸煮制品、熟粉制品、裱花制品、膨化食品等乳与乳制品消毒乳、混合消毒乳、调制乳、发酵乳（酸乳）、奶粉（全脂、脱脂和加糖）、奶油及其调制产品、炼乳（甜、淡）及其调制产品、干酪、以乳为主要配料的即食风味甜点、乳制品（乳糖、乳清粉、干酪蛋白粉等）等肉与肉制品鲜（冻）畜禽肉、腌制畜禽肉、板鸭、风鸡、盐水鸡、鸭、熏烤畜禽肉，肉铺（干）、肉松、肉糜制品、肉灌肠（红

12、肠、香肠、香肚等）、火腿肠、腊肉等预制肉、熟肉制品蛋与蛋制品鲜蛋、冰蛋品（蛋白、蛋黄）、干蛋品（蛋粉、蛋白片）、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋）及其制品等水产及其制品鲜、冻、腌制、醉糟、干制水产品（鱼类、贝类、虾、藻类等），鱼糜制品（鱼糜、鱼灌肠、鱼丸、虾片等）等预制水产品、熟制水产品原粮及其制品米、麦、杂粮及其制品（生面、皮子、挂面、点心、面食、方便面、方便米粉、方便米饭、方便粥等）等豆制品发酵型或非发酵型豆制品（豆汁、豆奶粉、豆腐、卤干、油炸豆制品、内脂豆腐等）等淀粉及其制品淀粉、藕粉、凉粉、粉丝、粉条、淀粉糖（葡萄糖、饴糖、果葡糖浆）等食用油脂及其制品植物油（精练植物油）、动物油脂，氢化油、人

13、造奶油等水油状脂肪乳化制品生产加工调味品酱油（固体酱油）、食醋、味精、豆豉、食盐及代盐制品、酱及酱制品、复合调味料、香辛调味品等食糖白砂糖、精白糖、赤砂糖、红糖、冰糖、方糖、精练糖等糖果糖果（硬、软、半软）、巧克力和巧克力制品、可可制品、胶姆糖、口香糖等，果冻等罐头食品各种果类、蔬菜、禽畜肉类、水产罐头（包括铁制、铝制、玻璃罐头、软罐头）等蔬菜及其制品新鲜、速冻、保鲜蔬菜、快洁菜、净菜，各种食用菌、干食用菌、藻类等水果及其制品各种新鲜水果，瓶装、罐装水果以及干果（桂圆干、荔枝干、葡萄干、柿子饼等）等蜜饯蜜饯、果脯、凉果、话化、果丹、果糕、甘草制品等干炒货各种籽仁、坚果（瓜子、花生仁、核桃、胡桃、板栗等）酱腌菜预包装的酱菜、发酵型或非发酵型腌菜、渍菜、朝鲜菜等茶叶红、绿、花、紧压茶、乌龙茶、袋泡茶（含红、绿、花茶等）等其他食品蜂蜜、酵母、酒药、花粉等婴幼儿食品婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿食品新资源食品写出具体品种名称保健食品写出具体产品剂型及品种名称食品添加剂写出具体品种名称辐照食品写出具体类别经营贮存、批发或零售粮油原粮、面粉、米粉、杂粮、食用植物油冷冻（藏）食品冷冻水产品、肉禽、速冻点心、冷冻饮品保鲜食品保鲜水果、保鲜蔬菜、鲜蛋、水产品、肉禽各类预包装食品散装食品保健食品冷饮、热饮其它