1、PEP心理教育量表评估报告PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名: 出生日期: 实际年龄: 发展年龄: 范 围项目总分已有能力(P分)部分能力(E分)简要评价功能发展模 仿16优势:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势:认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分:A M S M游戏及兴趣8评分:A M S S感觉反应12评分:A M S L语言异常11评分:A M S 教育训练纲要:-受试者合作程度: 评估员: 评估日期: PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名: 评估日期: 评估员:_范 围已有能力(P分)部分能力(E分)未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉
2、P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望: _PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分: 第一页姓名: 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期: 总分1281211总16131618152627测试时间: A P性 别: ME年 龄: SF偏用:利眼 利手 利足 合计: A_ M_ S_ 合计:P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡
3、23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 (无/轻/重)5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼:右 左 无 7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3):眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3) 眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计:AP得分小计:ME得分小计:SFPEP
4、心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板(3): 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 圆形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线,取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大
5、_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.说出物件大小(4): 第1次:大_小_27 第2次:大_小_28. 挑选大小物件(4)第1次:大 小 28 第2次:大 小 相连拼图:猫29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范,29完成块数: (若23=F,给F)30.紧扣拼块(4): 紧扣 块(若23=F,给F)306块拼图:牛31、完成拼图(6) *自行/需示范31(若23=F,给F) 完成块数: 颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对(5)32红 黄 蓝 白 绿 不明白指示?示范?33.说出颜色名称(5)33红 黄: 蓝: 白: 绿: (积木)34、挑选颜色(5) 34红
6、黄 蓝 白 绿 (纸碟)响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计:AP得分小计:ME得分小计:SFPEP心理教育量表测试项目 第三页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 (若23=F,给F)3940、双脚离地跳跃 (若37=F或E,给F)4041、模仿大肌肉动作(3)41举单手: 摸鼻: 举手+摸鼻 42、有次序地以拇指接触同一双手的其他
7、手指动作(3)42球43、接球(1/3) 第1次 第2次 第3次 4344、抛球(1/3) 第1次 第2次 第3次 4445、踢球(1/3) 第1次 第2次 第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚 4647、持球(4步) (若37=F,给F)4748、推球(4步) (若44=P,给P)48梯级49、双脚交替地上梯级 (若37=F,给F)49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏 (若18=P,给P)5253、找寻隐藏的物件 (若108=P,给P)53镜子54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的
8、反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56(A/M/S)图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计:AP得分小计:ME得分小计:SFPEP心理教育量表测试项目 第四页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应: *轻微/无反应58手势59、对手势的反应: 叫名字+招手 59坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他: 杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤62、对
9、绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子(1) 完成 粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成 粒6566.使用纺锤串珠子(3)完成 粒(若63=P,给P)6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁? 儿童答案: 6970.你是男孩还是女孩 儿童答案: 70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手: 7273.仿写 垂直线(1/3) (若71=F,给F)7374.仿书圆形(1/3)(若71=F,给F)惯用手: 7475.仿写正方形(1/3) (若73=F,给F)7576.仿写三角形(1/3) (若7
10、3=F,给F)7677.仿写菱形(1/3) (若73=F,给F)7778.界内着色 (若71=F,给F)7879.沿线描书圆形 (若74-77=P或E,给P)79圆形: 正方形 三角形: 菱形 RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计:AP得分小计:ME得分小计:SFPEP心理教育量表测试项目 第五页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对(9)80人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9)81人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字
11、(9)82人 口 上 山 刀 天 火 手 田书写簿83.抄写字母(7) (若73=F,给F)8384.绘画1个完整的人形 (若73=F,给F)8485.写出名字 (若83=F,给F)85纸及剪刀86.用剪刀剪纸865件物件及布袋87.辨别及交出物件(4)87铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 自由活动90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反应9192.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓92小积木及盒子93.叠积木(8)93第1次: 块 第2次: 块 第3次: 块94.将积木放进盒中(1) 放入 块9495.数出2块及7块积木(1) 2块 7块 9596.交出2块及6块积木 2块 6块 9697.执行2部分的指令97把1块积木放在杯子里,然后把杯子放在地上图 例RMSLI
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