叉神经的解剖.docx

1、叉神经的解剖一、 三叉神经的解剖 ：二、 三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。三、 1眼神经：ophthalmic nerve自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。四、 （一）额神经frontal nerve最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为

2、二支，较大的外侧支为眶上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。五、 （二）泪腺神经Lacrimal nerve较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺六、 （三）鼻睫状神经nasociliary nerve在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2-3支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。七、 2上颌神经：maxillary nerve经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分

3、支有：八、 （一）上牙槽神经superior alveolar nerve该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。九、 （二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。一十、 （三）眶下神经infraorbital nerve为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。一十一、 （四）颧神经较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入

4、眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤，颧神经发出小支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺）。一十二、 3下颌神经mandibular nerve是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要分布于咀嚼肌。下颌神经的主要分支有：一十三、 （1）耳颞神经auriculo-temporal nerve以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、

5、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。一十四、 （2）颊神经buccal自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊粘膜。一十五、 （3）下牙槽神经inferior alveolar (dental) nerve为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经，布于颏部及唇的皮肤和粘膜。在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一十六、 （4）舌神经

6、lingual nerve在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前2/3粘膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前2/3司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节，换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支想腺体的分泌。一十七、 （5）咀嚼肌支为数支，支配咀嚼肌。一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、结合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前2/3一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。损伤侧咬合无力，张口时下颌歪向患侧。一十八、 （6）附于三叉神经的副交感神经节 ：颅部经

7、动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维，到达周围4对副交感节换神经元，再发出节后纤维抵达效应器官，这4对副交感节均位于三叉神经干或其分支附近。它们是：（1）睫状神经节ciliary ganglion（2）翼腭神经节pterygopalatine ganglion（3）耳神经节 otic ganglion（4）下颌下神经节submandibular ganglion。一十九、 三叉神经痛的病因、诊断及治疗：二十、 （一）三叉神经痛的病因：二十一、 中枢性病 二十二、 异常放电即癫痫学说二十三、 周围性病因 二十四、 机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根二十五、 动脉硬化引起

8、三叉神经的供血不足二十六、 多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病二十七、 家族性三叉神经痛二十八、 病灶感染和牙源性病灶感染学说二十九、 延髓空洞症和颅底肿瘤所致三十、 目前普遍接受的观点是异常血管压迫三叉神经后根，而临床和三十一、 实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改变三十二、 三十三、 （二）三叉神经痛的诊断：三十四、 疼痛至少与以下5项的1项一致：三十五、 疼痛由三叉N的1支或1支以上引起 三十六、 呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样 三十七、 疼痛剧烈 三十八、 扳机点刺激可诱发疼痛 三十九、 发作间歇期完全无痛 四十、 卡马西平治疗有效 四十一、 四十二、 （三）三叉神经痛的鉴别诊断

9、：四十三、 丛集性头痛四十四、 舌咽神经痛四十五、 蝶腭神经节神经痛四十六、 疱疹病毒感染后神经痛四十七、 颞下颌关节痛和牙痛四十八、 不典型面痛四十九、 五十、 （四）三叉神经痛目前的治疗技术：五十一、 1.无创治疗：卡马西平、加巴喷丁、阿米替林、针灸五十二、 2.手术治疗：三叉神经血管减压术五十三、 3.微创治疗五十四、 （1）射频治疗：外周支五十五、 （2）射频热凝术： 半月神经节五十六、 （3）药物破坏性阻滞： 外周支（基层）五十七、 （3）微球囊压迫术： 半月神经节（可控性？）五十八、 （4）神经根电刺激吗啡泵 五十九、 4.放射治疗: 伽玛刀六十、 六十一、 （五）射频治疗三叉神经

10、痛理论依据：六十二、 六十三、 神经在70-75发生变性，停止传导痛觉冲动六十四、 粗的有髓鞘纤维 75不被破坏六十五、 利用射频可控,逐渐加热法，选择性精确破坏感觉神经的痛觉纤维,相对保存触觉纤维-即可除痛，又部分或全部保留触觉六十六、 六十七、 （六）三叉神经节射频治疗适应症：六十八、 年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛 六十九、 不愿意接受微血管减压术或术后复发的患者七十、 长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者，不能耐受药物的严重副作用的患者七十一、 口服药物不能缓解疼痛的患者七十二、 控制性射频热凝术后复发的患者七十三、 七十四、 （七）常用射频部位：七十五、 眶上神

11、经射频（眶上切迹）七十六、 眶下神经射频（眶下孔）七十七、 颏神经射频（颏孔）七十八、 翼腭窝射频（以二、三支为主）七十九、 半月神经节射频八十、 八十一、 （八）颅底片辨认卵圆孔：八十二、 *位于岩骨尖上方 双颧弓根部水平连线上三分之一交界处，腭骨向下延长线上八十三、 *内侧-破裂孔,外方-棘孔,八十四、 *下方-颈动脉孔、颈静脉窝八十五、 *内下方-枕骨1、 颅骨中的卵圆孔：2、 3、 4、 2、CT中的卵圆孔：5、 6、 7、 3、DSA中的卵圆孔：8、 9、 三、操作要点：10、 1.标记体表进针点：11、 *患者仰卧位，颈下垫薄枕，头略向后仰约510度。12、 *方法为：患者双眼前视

12、，患侧瞳孔下方，眶下为一标记的点；13、 *患侧口角旁处为一标记点；14、 *患侧颞颌关节为一标记点；15、 连接眶下点口角旁点连线、与卵圆孔点形成一个面。连接口角旁点颞颌关节点连线、与卵圆孔点形成一个面。两个面的交线为穿刺针所要行走的线路。 16、 17、 18、 2、DSA投照角度：19、 *颏顶位30度角、侧位21度角显示卵圆孔位于下颌骨伸支内侧、上颌骨外缘外20、 侧、外斜际上方。成最大直径卵圆孔。头面部卵圆孔投影点为穿刺进针点。21、 22、 23、 3、穿刺要点：24、 *第2 + 3支-口角外，对着孔中央；25、 *第1支-口角外3cm，对着孔内侧；26、 *第3支-口角外，对着

13、孔外侧；27、 针尖与DSA投照光束中心平行进针, 对准卵园孔到靶点，不需猜测和反复调节针尖的位置，减少病人在穿刺中的不适感和创伤。28、 *DSA下卵圆孔与三叉神经节关系29、 *透视影象学: 孔的最内侧面是第一分支(最深)30、 中央部分是第二分支31、 外侧部分是第三分支(最表浅)32、 *侧位透视： 33、 第三支 针尖在斜坡线下1mm34、 第二支 针尖于斜坡线上35、 第一支 针尖于斜坡线上1mm， 3mm36、 37、 38、 4、进入卵圆孔：39、 *针尖进入卵圆孔，前推进非常痛，常心动过缓，清醒病人给静脉麻醉药；40、 *老人应密切监测EKG，HR低于60次应静注Atropi

14、ne ，提高心率后继续穿刺。41、 *同时改为侧位片进针 42、 5、侧位片的影像学特点：43、 *四重叠： 44、 颅底重叠45、 垂体窝重叠46、 耳道显影重叠47、 斜坡显影清楚 48、 49、 50、 6、进入半月神经节：51、 *从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方510mm处进入神经节。52、 *缓慢进针直至接近斜坡线。 53、 54、 55、 四、注意事项： 56、 57、 1、进入三叉神经节：58、 从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方510mm处进入神经节。59、 缓慢进针直至接近斜坡线：60、 61、 62、 2、进针深度的把握：63、 *第三支治疗

15、：针尖斜坡线下（射频针尖刚进入卵圆孔）64、 *第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超过斜坡）65、 *第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原则上不在节内完成）66、 *针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckels腔硬脊膜67、 68、 69、 3、电刺激测试：70、 *50Hz频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；91、 *伴神经症状予20甘露醇250ml BID x2天，减轻神经水肿反应92、 *1支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜93、 94、 l95、 l6、*总 结：96、 *经卵圆孔半月神经节射频优缺点：97、 *优点：98、

16、影像显影清晰99、 定位准确100、 效果确切101、 *缺点：102、 进颅操作风险高103、 并发症多104、 易累及临近组织105、 *三叉神经痛治疗原则的个人体会：106、 107、 1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；108、 109、 2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；110、 111、 3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；112、 113、 4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；114、 115、 5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。 116、 117、 118、 11

17、9、 四、注意事项： 120、 121、 1、进入三叉神经节：122、 从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方510mm处进入神经节。123、 缓慢进针直至接近斜坡线：124、 125、 126、 2、进针深度的把握：127、 *第三支治疗：针尖斜坡线下（射频针尖刚进入卵圆孔）128、 *第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超过斜坡）129、 *第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原则上不在节内完成）130、 *针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckels腔硬脊膜131、 132、 133、 3、电刺激测试：134、 *50Hz频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服

18、酸麻感者,应用抗忧郁药；155、 *伴神经症状予20甘露醇250ml BID x2天，减轻神经水肿反应156、 *1支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜157、 158、 l159、 l6、*总 结：160、 *经卵圆孔半月神经节射频优缺点：161、 *优点：162、 影像显影清晰163、 定位准确164、 效果确切165、 *缺点：166、 进颅操作风险高167、 并发症多168、 易累及临近组织169、 *三叉神经痛治疗原则的个人体会：170、 171、 1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；172、 173、 2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者

19、，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；174、 175、 3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；176、 177、 4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；178、 179、 5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。 180、 181、 182、 183、 四、注意事项： 184、 185、 1、进入三叉神经节：186、 从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方510mm处进入神经节。187、 缓慢进针直至接近斜坡线：188、 189、 190、 2、进针深度的把握：191、 *第三支治疗：针尖斜坡线下（射频针尖刚进入卵圆孔）192、 *第二支治疗：针尖斜

20、坡线上（绝对不能超过斜坡）193、 *第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原则上不在节内完成）194、 *针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckels腔硬脊膜195、 196、 197、 3、电刺激测试：198、 *50Hz频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；219、 *伴神经症状予20甘露醇250ml BID x2天，减轻神经水肿反应220、 *1支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜221、 222、 l223、 l6、*总 结：224、 *经卵圆孔半月神经节射频优缺点：225、 *优点：226、 影像显影清晰227、 定位准确228、

21、 效果确切229、 *缺点：230、 进颅操作风险高231、 并发症多232、 易累及临近组织233、 *三叉神经痛治疗原则的个人体会：234、 235、 1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；236、 237、 2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；238、 239、 3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；240、 241、 4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；242、 243、 5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。 244、 245、 246、 247、 四、注意事项： 248、 24

22、9、 1、进入三叉神经节：250、 从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方510mm处进入神经节。251、 缓慢进针直至接近斜坡线：252、 253、 254、 2、进针深度的把握：255、 *第三支治疗：针尖斜坡线下（射频针尖刚进入卵圆孔）256、 *第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超过斜坡）257、 *第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原则上不在节内完成）258、 *针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckels腔硬脊膜259、 260、 261、 3、电刺激测试：262、 *50Hz频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；283、 *伴神经症状予20甘露醇250ml BID x2天，减轻神经水肿反应284、 *1支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜285、 286、 l287、 l6、*总 结：288、 *经卵圆孔半月神经节射频优缺点：289、 *优点：290、 影像显影清晰291、 定位准确292、 效果确切293、 *缺点：294、 进颅操作风险高295、 并发症多296、 易累及临近组织297、 *三叉神经痛治疗原则的个人