电子病历操作手册.docx

1、电子病历操作手册资料类别：产品知识资料级别：无资料文件名：无数据用例文件名：无电子病历操作手册资料拟订记录：拟制:岳华良日期:2012-12-28审核:日期:批准:日期:资料修订记录：日期修订内容简述修订人审核人2013-2-17 11g如何安装黄菲菲前言产品背景: 之前公司已经历过多个版本的电子病历系统开发，已经实现了电子病历的数据结构化和内容编辑方面的丰富格式()和灵活性。但因为之前采用的核心编辑控件的限制，我们电子病历在编辑功能及对表格病历的支持方面存在先天缺陷，导致专业性方面存在不足。随着近几年医疗信息电子化的不断深入应用，电子病历应用的涉及范畴越来越广、重要程度越来越高，已经成为临床

2、应用的核心，卫生部重新出台了相关的规范，对病历书写，电子病历的应用以及内容架构、数据标准方面作出了相应的规范，我们现有的电子病历已经不能完全符合标准。新版电子病历系统针对市场竞争格局和用户要求开发而成，旨在提供先进的、专业的病历产品，扭转我们在目前产品中存在的劣势。资料内容提要：1、 新版电子病历系统的安装。2、 新版电子病历系统的文档基础结构制作及维护。3、 新版电子病历的临床应用。资料学习目标：1、 掌握新版电子病历系统的安装。2、 掌握新版电子病历文档基础结构的制作、管理及维护。3、 进行病历文件的管理，包括病历检索、病历封存、病历书写监测。4、 熟练进行临床操作。新版电子病历功能说明

3、1前言 21 安装与部署 41.1 系统基本架构 41.2 环境要求 41.3 产品安装 51.4 接口配置 131.5 服务器升级 132 文档基础结构 132.1 元素 132.2 组句 182.3 提纲 202.4 片段 212.5 原型 242.6 动作 332.7 范文 372.8 活动 382.9 密级 413 临床应用 423.1 系统介绍 423.2 病历文件操作 433.3 文档编辑 453.4 组文档的使用 523.5 文档的签名与审核 553.6 打印与预览 574病历文件的日常管理 594.1 病历书写监测 594.2 文档封存 604.3 文档检索 621 安装与部署

4、1.1 系统基本架构图【1-1-1】 新版电子病历系统（）由独立的数据库+应用服务器+客户端组成。由客户端向应用服务器发起请求，应用服务器和数据库进行数据的交互。认证账户为独立的账户。如果程序和集成，应用服务器从数据库中读取账户认证信息。数据库和数据库均为独立的数据库，两个数据库之间通过数据接口紧密结合。通过数据接口，从数据库读取主体、活动、诊断等信息到数据库，程序根据这些信息判断并产生各种业务数据进而开始发生业务活动。1.2 环境要求数据库：数据库版本要求是 112(11.2.0.1.0-11.2.0.3.0)。新版电子病历需要新建独立的数据库实例。：版本无特别要求。客户端环境要求：客户端操

5、作系统 （带 3） 2003（带 2） 2008 （1或更高） 7（带 1） （必须）2.0 2 或更高版本3.0 2 或更高版本3.5 1 或更高版本(推荐)4.0 或更高版本 （必须）3.1 或更高版本（必须）2.8 或更高版本（必须）6.0 或更高版本应用服务器环境要求：应用服务端操作系统 （带 2）(不建议使用) 2003(推荐) 2008 Vista 7 （必须）2.0 2 或更高版本3.0 2 或更高版本3.5 1 或更高版本(推荐)4.0 或更高版本 （必须）3.1 或更高版本（必须）2.8 或更高版本 2.111.7.0 ：因新电子病历服务端程序依赖产品组件( 2.0 11.1

6、.0.7.0)的安装，所以需先手工安装。 2.0的版本需要高于或等于 11.1.0.7.0。 2.0组件的安装应该在安装客户端的时候勾选安装。如果使用组件简易安装包进行安装，存在一定风险，导致程序不能运行。注：将11g的两个压缩包解压到同一目录，即，然后单击解压目录下的文件进行安装。 2.0组件推荐安装方式：客户端安装时安装方式选管理员，则直接包含组件及其他客户端工具的安装，不需要做额外的安装组件选择。 2.0组件其他安装方式：此时需要手工勾选组件 2.0 11.1.0.7.0。如图，勾选“ 2.0”：图【1-2-1】1.3 产品安装 【应用服务器安装与配置】：当第一次安装新版电子病历系统（）

7、，或者扩充应用服务器时，需要进行应用服务器端的安装。应用服务器安装的环境要求及安装界面如下图所示：图【1-3-1】安装方法比较简单，根据向导提示执行下一步即可：图【1-3-2】安装完成之后，会弹出一个安装日志概要：图【1-3-3】同时会自动启动应用服务器配置程序：图【1-3-4】执行下一步，进行初始化方式的选择。如果是第一次新安装系统，需要选择“新初始化”并执行相应后续向导设置。否则只需要选择“已经初始化过的数据库”，只安装应用服务器端的程序，通过配置指向已安装的系统。如图【1-3-5】。图【1-3-5】数据库的初始化是一个执行安装脚本、创建数据库对象的过程。 初始化方式选择完毕后，执行下一步

8、，配置系统数据库。可通过服务名和两种方式设置，其中用户名是数据库所有者的用户名，密码是数据库真实密码。由于新版电子病历系统使用了独立的实例，选择初始化数据库时一定注意需要选择的是新版电子病历数据库。如图【1-3-6】。图【1-3-6】执行下一步，设置服务器端口号和登录账号认证方式。监听端口号可自行确定，与客户端配置的连接端口对应。不同应用服务器的端口号可以不同。登陆账号的认证方式：新版电子病历系统的登陆账号需要使用中的账号，因此这里选择认证，并配置指向系统的数据库服务器，其中用户名是系统所有者用户名，密码是数据库真实密码，其中“专用认证”必须勾上。如图【1-3-7】。图【1-3-7】 执行下一

9、步，设置与接口需要的参数。为创建对象提供参数数据。其中默认为上一步中登陆账号认证方式中设置的认证服务器配置。如图【1-3-8】。图【1-3-8】执行下一步，然后出现应用服务器其他参数设置界面，一般保持缺省值即可。如图【1-3-9】。图【1-3-9】 根据安装程序向导，依次完成服务器的安装配置。完成服务器配置后，在使用过程中如果需要更改应用服务器配置时，也可以手工执行应用服务器配置程序。具体在“开始菜单电子病历系统配置管理工具：服务端配置程序”，或者执行安装目录下面的。配置界面如下图所示，与安装应用服务器后自动启动的设置内容相同。图【1-3-10】服务器配置管理程序界面中包含四个部分：基础设置、

10、系统数据源、登陆认证、高级设置。其中：基础设置的内容是服务器端口号的设置。系统数据源设置的是数据库实例和所有者。登陆认证设置的内容是登陆账号的认证方式及认证服务器。高级设置的内容是数据库实例的一些基础参数，如线程设置及缓冲区大小等等。具体的设置方法与1.3 产品安装中关于服务器配置中设置方法一致。【应用服务器启动】：的应用服务器安装并配置好之后，就可以启动应用服务器。具体在“开始菜单电子病历系统：启动电子病历服务”，或者执行安装目录下面的。应用服务器启动成功时，显示的界面如下：图【1-3-13】【客户端安装与配置】：客户端安装的环境要求及安装界面如下图所示，根据安装向导执行下一步即可。图【1-

11、3-14】客户端安装完成之后，会自动运行客户端配置程序。也可以通过“开始菜单电子病历系统配置管理工具：客户端配置程序”启动，或者执行客户端安装目录的文件启动。配置程序界面如下：配置客户端要连接的应用服务器地址和端口，可以配置多个可用的应用服务器的地址和端口，并设置优先级。当前面的应用服务器因为异常原因不可用时，重新登录客户端会自动连接后面的应用服务器。图【1-3-15】客户端的配置信息也可以通过直接修改“安装目录：”文件来实现，该文件是一个格式的文本文件。图【1-3-16】2 文档基础结构2.1 元素2.1.1 元素的定义及种类元素是一个病历结构化的最小单位，是一份文档中的关键字。根据元素的表

12、现形式分为字符型、数值型、布尔型、日期时间型、日期型、时间型。：元素内容的组成形态为各种字符。字符型元素内容的形态共有四种：任意字符、数字字符、字母字符、字母或数字字符。：由数字字符组成元素的全部内容。：对表达的结果为“是”或者“否”的项目进行标记。在应用中表现为结果为“是”的项目前标记“”，而结果为“否”的项目前无任何标记。：元素内容为日期和时间。：元素内容只包含日期。：元素内容只包含时间。2.1.2 元素的值域及种类值域是元素表现内容的集合或者范围，元素在文档中最终的表现结果应该符合值域的限定。值域可以单独存在，但不能单独使用。值域的种类有：范围、枚举、列表、父子树、编码树共5种。：设定最

13、小值和最大值，表示将该值域的内容限定在此范围之中。：值域选项的列举集合。：通过编辑语句，得出值域内容，返回结果处理成列表形式。：通过编辑语句，得出值域内容，返回结果处理成父子树形式。:通过编辑语句，得出值域内容，返回结果处理成编码树形式。2.1.3 元素的管理执行【电子病历管理】【系统管理】【元素&值域】，进入元素&值域的管理界面。如图：图【2-1-1】界面左侧是元素分类目录，右侧是元素列表。在元素列表上方有“元素管理”和“值域管理”页卡，可进行元素管理和值域管理的切换。【新增分类】：对元素进行分类管理，点击工具栏中“新增分类”功能按钮，在弹出的对话框中编辑分类的编码、名称、说明，点击确定完成

14、新增元素的分类。图【2-1-2】【修改分类】：选中分类，工具栏中“修改分类”，可以对元素分类信息进行修改。【删除分类】：选中分类，工具栏中“删除分类”按钮可删除元素分类。【新增元素】：执行工具栏中“新增元素”，按钮，在新增元素的对话框中填写元素信息，包括名称、类型等。点击确定完成元素的新增操作。图【2-1-3】元素形态可以对相应类型的元素进行内容的限定。如：字符类型的元素，形态可以包括“任意字符”、“数字字符”、“字母字符”、“字母数字字符”。如果形态为数字字符，则该元素的值只能为数字，如果为字母字符，则元素的值只能为字母字符。元素长度可以通过“最小长度”和“最大长度”进行限制，长度为“0”，

15、表示长度不限制。缺省值的设定即是元素默认值的设定。占位符表示将元素固定在文本中相对位置的符号，没有占位符则默认为元素标题作为占位符。【修改元素】：执行工具栏中“修改元素”按钮，对元素信息进行修改。【删除元素】：执行工具栏中“删除元素”按钮，完成元素的删除。【设为匿名】：执行工具栏中“设为匿名”按钮，将元素设置为匿名元素。如果该元素已经是匿名元素，则对应的功能按钮为“取消匿名”。匿名元素结合相应的保密处理手段从而达到保密的效果。【特殊元素】：在本系统中，程序需要从一些已经指定的元素中读取数据并进行处理，这种已经指定的元素在本系统中称为特殊元素。如：在“病历检索分析”模块中，对于检索的结果需要进行

16、科室的过滤，程序固定从“参与部门”这个元素中读取当前系统的科室信息，然后加载到提供过滤的下拉列表中，供选择过滤。“参与部门”这个元素就属于特殊元素。图【2-1-4】经过初始化的程序，各种特殊元素已经指定。随意更改特殊元素的设置，可能会导致数据读取异常。2.1.4 各种值域的制作 点击位于元素管理界面元素列表上方的“元素管理”、“值域管理”，可进行元素管理和值域管理的切换。值域管理界面和元素类似，左侧为值域分类目录，右侧为值域列表。值域的分类目录和元素分类目录是用一个目录。【新增值域】：执行工具栏中“新增值域”，在新增值域对话框中填入名称、类型等信息，点击确定完成操作。值域的种类有：范围、枚举、

17、列表、父子树、编码树共5种。如果值域种类为范围，需要填写最大值和最小值。如果值域种类为枚举，则需要先填写枚举的类型信息：单选、标准多选、有无多选。：在使用时只能选择一个选项。：在多选的基础上，可以设置排斥组。不同的排斥组不能同时选择。：在原有选项的基础上，根据是否选择，在选项前面加上特定的前缀来标志选择与否。选项主要由“值”+“含义”+“说明”组成。根据使用的情况可以选择最终显示的效果。可以选择显示“值”、“含义”、“值+含义”。如名为“常见疾病”的一个单选枚举值域需填入的信息如图【2-1-2】：图【2-1-5】如果值域种类为列表、父子树、编码树，则先需要编辑语句，通过验证后对结果进行处理。如

18、增加一个名为部门名称的列表类型的值域：图【2-1-6】编辑完后，点击验证，通过验证后就可以对结果进行编辑。图【2-1-7】设置完成后点击确定完成一个列表类型值域的新增操作。值域设置完成后，需要将值域对应到相关的元素。图【2-1-8】 在新增元素或者修改元素的对话框中，选择值域种类，然后再值域一栏中选择对应的值域，点击确定完成。 注：在菜单栏“编辑”菜单下有“刷新元素缓存”菜单项。新版电子病历采用了缓存的机制，减少对数据库的访问，从而提高系统性能。“刷新元素缓存”就是将元素下载并保存在本地，使用时从本地读取。新版电子病历涉及刷新缓存的地方还包括刷新片段缓存、提纲缓存、组句缓存等，本手册将不再另行

19、说明。2.2 组句 组句是多条语句的组合，每条语句有“元素+文本”的形式组成。根据不同的使用需求，组句分为单选组句和多选组句。多选组句因为可以设置排斥组，所以多选组句可以分为标准多选和分组多选。 执行【电子病历管理】【文档基础】【组句管理】进入组句管理界面。图【2-2-1】 工具栏中提供了关于组句管理的功能按钮，包括组句管理和短语的管理。界面左侧是组句分组信息，及分组目录。并提供了过滤栏，可以根据标题、编号、说明进行过滤快速定位到组句。界面右侧是当前选中组句的内容，及短语列表。 【新增组句】：点击工具栏“新增组句”按钮，在弹出的新增组句对话框中填写相关信息，包括名称、编码、类型等。分组信息可以

20、从已有的分组信息中选择，也可以手工输入分组的名称完成新建分组。图【2-2-2】 ：单选组句表示该组句下所有的短语只能进行单项选择。 ：多选组句表示该组句下同一个排斥组的短语可以多选。不同的排斥组之间只能进行单选。如果勾选了【立即新增短语】则关闭当前新增组句窗口，进入新增短语窗口。 【修改组句】：点击工具栏“修改组句”按钮，完成对组句名称、分组、类型和说明信息的修改。 【删除组句】：点击工具栏“删除组句”按钮完成对组句的删除。 【新增短语】：点击工具栏“新增短语”按钮，完成组句中短语的新增。组句的每一条短语都需要提供标题信息。如果是多选组句，则可以为每条短语设置排斥组(手工输入排斥的标识，在该分

21、组目录下的不相同标识的短语相排斥)。短语内容的编辑区可以编辑自由文本，界面中【插入元素】按钮可以从元素的目录中选择需要的元素并插入到短语中。如果勾选了【连续新增】则继续进行下一条短语的编辑。图【2-2-3】 【修改短语】：点击工具栏“修改短语”按钮，完成包括标题、内容、排斥组等短语信息的修改。 【删除短语】：点击工具栏“删除短语”按钮，完成删除短语操作。2.3 提纲 新版电子病历中的提纲有两种，预备提纲和临时提纲。 ：预先设定完成的提纲，任何文档均可使用。 ：在书写过程中需要临时使用提纲是，可以根据当前文档实际需要而设定。该提纲只保存在当前使用的文档中。 执行【电子病历管理】【文档基础】【原型

22、管理】，菜单栏中“工具”菜单下，选择“预备提纲”菜单项，进入预备提纲管理。图【2-3-1】 【新增提纲】：直接点击“新增”按钮，提纲列表最后一行自动生成空白行，填入编码、名称、说明，点击确定完成提纲的新增操作。图【2-3-2】 【修改提纲】：直接在提纲列表中对需要修改的信息进行编辑，点击确定完成提纲的修改。 【删除提纲】：选中需要删除提纲，点击“删除”按钮完成删除。2.4 片段2.4.1 片段的管理 片段即文档内容的一个部分，由“元素+文本+组句”的形式组成。片段分为三种：自由片段、专用片段、配套片段。 ：使用时，可以将片段内容插入到文档任意位置。 ：使用时，只能将片段的内容插入到指定的提纲之

23、后。：编辑这类片段，需分别指定两个提纲下的内容（类似两个专用片段组成一个配套片段）。使用时，在一个提纲下插入该片段，会自动在另一个提纲下插入指定内容。 执行【电子病历管理】【文档基础】【片段】进入片段管理界面。图【2-4-1】 片段管理界面左侧是片段的分类目录，右侧上方是所选目录下的片段列表，右侧下方是片段内容的一个预览。 在菜单栏的右侧提供了过滤窗口，根据名称快速定位到片段。工具栏提供了对片段目录的管理功能按钮和片段管理功能按钮。 【新增分类】：点击工具栏中“新增分类”按钮，在弹出的窗口中填写分类信息，包括编码、名称、说明、上级目录等。图【2-4-2】 【修改分类】和【删除分类】可以通过点击

24、工具栏中的相应功能按钮完成分类信息的修改和删除。 【新增片段】：点击工具栏中“新增片段”，在弹出的新增片段对话框中进行片段信息编辑，包括分类、名称、类型、学科、是否共享等。图【2-4-3】 ：学科性质指的是部门的临床性质，而不是部门名称。区别于以前电子病历中科室的概念。如果没有勾选学科，则表示该片段不受学科范围的限制。 ：勾选共享后，该片段在学科范围内实现共享。如果没有学科范围的限制，则表示该片段在全院范围内共享（如果不勾选共享，表示只有本人才能使用）。 ：标签表示该片段的简单说明，在使用片段的时候可以根据标签进行快速过滤。 注：涉及学科、共享、标签概念的还包括范文等其他内容，本手册将不再另行

25、说明。 点击“新增片段”对话框中“内容编辑”按钮，可进行片段内容编辑。图【2-4-4】 片段内容包括了普通文本、元素、组句。点击编辑片段对话框中“插入元素”、“插入组句”按钮可将元素、组句插入到片段内容中。 专用片段和配套片段需要提供所属提纲信息，下拉列表中提供了所有的预备提纲供选择。编辑完成后点击“确定”完成片段内容的编辑，然后点击“新增片段”中“确定”按钮完成片段的新增操作。 点击工具栏中“修改片段”和“删除片段”完成片段的修改和删除操作。2.4.2 片段的关联 要使用片段将大量内容快速插入到文档中，必须设置关联片段。将片段和原型（病历模板）关联起来，在书写该原型的时候，就可以使用该原型已

26、经关联的片段。 执行【电子病历管理】【文档基础】【原型管理】，选中需要关联片段的原型，点击工具栏中的“设置片段树”即可进行片段的关联操作。图【2-4-5】 片段树设置对话框分左侧是整体片段树，整体片段树是所有片段的目录树结构。右侧上方是选用片段树，表示在该原型下已经关联的片度树形目录。右侧下方是预览区域。该区域可以查看已经成功管理的片段。 在整体片段树勾选需要关联在该原型下的片段目录，选用片段树实时更新当前的选择结果，点击“结果预览”，在预览区域就能看见已经关联成功的片段。点击“确定”完成片段的关联。2.5 原型2.5.1 界面介绍和原型管理 新版电子病历系统中的原型是指病历文件的模板，等同于

27、电子病历模板的概念。 执行【电子病历管理】【文档基础】【原型管理】进入原型管理界面。图【2-5-1】 原型管理界面左侧是原型列表，以列表形式列出各种文档种类下的原型。文档种类管理可以点击原型管理界面中菜单栏“工具”下“文档种类”进行管理。图【2-5-2】 该界面可以完成文档种类信息的维护，包括新增、修改、删除。具体维护的方法与预备提纲的维护方法类似。参照2.3 提纲。 原型管理界面中间区域是原型内容预览。右侧上方是该原型下设置关联的片段目录，右侧下方是该原型下设置的文档动作列表。 【新增原型】：选择需要新增原型的文档种类（如：住院病历），点击工具栏中“新原型”。图【2-5-3】 在“新增文档原

28、型”对话框中编辑名称、类型、说明等信息，点击“确定”完成新增原型的操作。 ：独立文档、组文档。如果光标选中了组文档，再点击新原型，增加子文档类型供其选择。组文档是指由一份或多份文档共同组成的文档，组成这份组文档的每一份文档称为“子文档”。如病程记录是一份组文档，病程记录下的日常病程记录、首次查房记录就是该组文档下的一份子文档。入院记录和其它文档没有从属关系，是典型的独立文档。 ：勾选后，以该原型为基础建立的文档可以进行页面、页眉、页脚的设置。否则不允许设置。 ：勾选后，以改原型为基础建立的文档可以设置字体、样式。 ：根据实际需求设置页眉页脚不同的打印方式。 ：勾选后，使用续打功能时，打印完当前

29、页后，继续打印其他后续页。：确定此原型是否进行打印控制。勾选了“签名后才允许打印”后，文档必须在编辑签名、审核签名后才可以进行打印。 【修改原型】和【删除原型】可以通过点击工具栏中“修改原型”和“删除原型”功能按钮完成。2.5.2 组文档的定义 组文档是由一份或多份文档共同组成的文档，组成这份组文档的每一份文档称为“子文档”。编辑组文档时，子文档之间是共用页面，而编辑独立文档时都是新建页面。如典型的独立文档“入院记录”，病程记录是典型的“组文档”，病程记录下的所有组成文档即“子文档”。图【2-5-4】2.5.3 内容构造 新建原型后，点击“原型管理”界面工具栏中的“内容构造”，对原型的内容进行编辑。图【2-5-5】 原型编辑界面左侧文档导航列出了当前原型的文档结构、关联片段目录。界面中间为文档编辑区域。提