社区慢性病管理.ppt

1、社区慢性病管理,全科医学教研室,社区慢性病管理,慢性病概述社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理慢性病自我管理健康管理,慢性病概念,广义上是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题非传染性疾病迁延性传染病长期的精神疾患进行性的身体/结构损伤。,慢性病概念,狭义上慢性病是指慢性非传染性疾病（Chronic Non-Communicable Diseases）的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。常见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。,慢性病特点,常见病、多发病一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现病因复杂危害严重，常

2、需要不同医疗、护理或康复训练严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。可预防性专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。,芬兰北卡心血管病预防项目,芬兰,中国大庆地区6年糖尿病前瞻性研究,一级预防成功案例1997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施6年间糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了46%。,危险因素,影响健康危险因素 环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。2002年WHO报告血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。2006年中国

3、慢性病报告三大行为危险因素膳食不合理、身体活动不足和吸烟过度危险因素超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，严重慢性病冠心病、脑卒中、恶性肿瘤,社区慢性病综合管理,即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生，减少早死和失能，延长寿命和提高生活质量。将病人的健康状况维持在一个满意的状态，追求最佳的健康目标。,内容,病例管理早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。高危人群管理与指导通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。针对社区全人群开展健康教育和健康促进活动，为维护良好的健康状况。我国社区卫生服务机构开展慢性病管理工作的重点诊断明确慢性

4、病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和重点慢性病的病例管理,原则,以循证为基础；以健康为主导；以人为中心，个体、家庭和群体相结合；以预防保健为重点，防治结合；持续性、综合性的医疗照顾；重视社区参与和自我管理；低成本高效益。,服务模式,以人为中心的“无缝式”医疗服务模式是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”-医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足基本框架建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等；建立医学信息系统；建立医院-社区转诊机制；提供以人为中心的持续性服务，实现“全科

5、”-“专科”、医院-社区“无缝式”对接；为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。,全科与专科医生的主要任务,全科医疗与专科医疗服务的共存与协调全科医生的主要任务是患者的发现和登记、维持治疗和随访、急症和疑难病症的转诊以及姑息关怀；专科医生的主要任务负责确诊、治疗方案的制定以及疑难急重症的治疗。,持续性保健是慢性病管理的基石（Continuum of Care）,John H.Eichert,环状管理,患者,社区慢性病病例管理,高血压社区管理：-早发现和持续管理,一级预防面对公众包括针对高血压危险因素开展健康教育，防止高血压发病。面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高血压的早

6、期发现、早期诊断、早期治疗二级预防面对高血压患者积极治疗，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,刘力生，高血压社区防治手册2006,高血压社区管理：-早发现和持续管理,一级预防面对公众包括针对高血压危险因素开展健康教育，防止高血压发病。面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗二级预防面对高血压患者积极治疗，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,刘力生，高血压社区防治手册2006,高血压的社区管理原则,社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度并进行危险分层；根据患者的临

7、床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗管理方案，定期测量或自测血压；对于登记管理的高血压患者，建立社区高血压患者管理卡，让患者了解自己的病情；对所有高血压患者，均应进行健康教育；将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。,刘力生，高血压社区防治手册2006,需转诊至上级医院的首诊患者,合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女患高血压；因诊断需要，到上级医院进一步检查。,转 诊,刘力

8、生，高血压社区防治手册2006,需转诊至上级医院的复诊患者,按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,刘力生，高血压社区防治手册2006,转 诊,社区高血压防治管理流程图,高 血 压,危险因素靶器官损害并存疾患,检出继发性高血压,检 查 评 估,血压(mmHg);RF:其它危险因素,社区2型糖尿病病例管理流程图,社区高血压病例管理流程图,内容,慢性病概述社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理慢性病自我管理健康管理,慢性病自我管理

9、Chronic disease self management,CDSM,概念在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。实质是一种病人教育项目方法系列健康教育课程目的提高病人自我管理的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，解决慢性病给日常生活带来的躯体和情绪方面的问题,CDSM起源和发展,影响疾病结局的四大要素卫生服务提供者有效的防治措施相关的社会环境患者及其家庭起源：20世纪5060年代的美国特定疾病或普适性自我管理项目卫生专业人员教授或非专业人员教授本土化的慢性病自我管理项目共同参与型模式,CDSM理论基础,自我效能理论属于社会认知理论概念。1977年，Band

10、ura提出，美国个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和自信心的主观判断。自我效能决定个体对行动的选择努力的程度持续的时间,普适性 CDSM 项目理论框架,改变自我效能的途径,个体的亲身经历他人的间接经验言语的劝导生理和情绪状态,行动经验,个体的亲身经历以及成败的经验是最主要的自我效能来源。成功的经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低。如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。,他人的经验,模仿或观察他人的行为及行动结果是第二种来源。看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自己也没有能力达到

11、预期的目标。因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。,言语的劝导,来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导是提高自我效能的第三种途径。言语的说服要有事实基础、切合实际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。,生理和情绪状态,采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能的形成。如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在3个月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食治疗而改善病人的预后

12、。,本土化的慢性病自我管理项目,慢性病自我管理模式的构架，包括了4个层次的内容病人日常的自我管理；社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；医务人员对病人自我管理的支持和随访；卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支持等）。患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确保卫生专业人员能为患者提供高质量的支持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源上支持。,支持CDSM为核心的创新性保健服务框架,内容,慢性病概述社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理慢性病自我管理健康管理,健康管理服务产生的基础,科学技术进步的结果市

13、场的需求无法遏制的医疗费用的增长与健康相关的生产效率的不断下降,健康管理,为对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。,健康管理的科学基础,健康和疾病的动态平衡关系疾病的发生、发展过程预防医学的干预策略在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。,健康和疾病的动态平衡关系,健康疾病连续带HDC,疾病自然史,疾病从发生到结局（痊愈、缓解、伤残、死亡）的全过程,预防医学的干预策

14、略,第一级预防(primary prevention)，病因预防是针对致病因素的预防措施 第二级预防(Secondary prevention)，临床前期预防即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。第三级预防(tertiary prevention)，临床期预防即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日康复。,我国的现状,2001年第一家健康管理公司注册2005年8月劳动和社会保障部将健康管理师列为卫生行业国家特有的新职业健康管理师从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的

15、专业人员。其工作内容包括信息的收集与管理、风险的识别与分析、健康指导和健康干预不涉及疾病的诊断和治疗。,健康管理应用的领域,健康管理公司保险公司体检机构社区卫生服务机构企业等,具体做法,为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。,健康管理基本策略,生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合的群体健康管理,生活方式管理,定义：个人或自我为核心的卫生保健活动。通过健康促进等技术来帮助个体选择健康的行为生活方式，减少健康风险，促进健康。内容：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力、控制体重特点以个体为中心以预防为主与其他健康管理策略联合进行,健康

16、行为改变技术,教育传递知识、确立态度、改变行为激励正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚训练参与式训练和体验营销推广健康行为，营造大环境,需求管理,定义：是以人群为基础的，通过一定的服务手段帮助个体恰当地利用卫生服务，以解决医患之间信息不对称带来的不良后果。帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病目的：需求管理不仅能提高个体自我保健的能力避免昂贵的、临床非必需的医疗服务降低医疗费用，减少医源性的不良后果,需求管理的常用方法,健康课堂改善自我保健和自我管理知识与技能了解并合理利用医疗保障和医疗服务系统预约就诊分诊转诊等,影响需求的主要因素,患病率感知到需要个人知识、信心、能力对卫生服务的看法对疾病

17、重要性的认识病人偏好如何选择预防保健、治疗康复等措施，利弊分析健康因素以外的动机经济状况、医疗保障问题、家庭周期等,疾病管理,定义：是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个人和群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果,美国疾病管理协会,疾病管理的内容,人群识别循证医学的指导医生与服务提供者协调运作病人自我管理教育过程与结果的测量、评价和管理定期的报告和反馈,疾病管理的特点,目标人群是患有特定疾病的个体不以单个病例和/或单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连

18、续性的健康状况与生活质量医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要,灾难性病伤管理,疾病管理的一个特殊类型，复杂而艰难关注灾难性的疾病或伤害：病情重、花费大肿瘤、肾衰、严重外伤优秀管理的特征转诊及时适宜的医疗服务计划具有一个有能力的合作团队，有效应对医疗服务需要最大程度地帮助病人进行自我管理患者及其家人满意,残疾管理,目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。从雇主角度出发，根据残疾程度分别处理，希望尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。引起残疾时间长短不同的原因医学因素非医学因素,残疾管理的具体目标,防止残疾恶化注重功能性能力而不是疼痛设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可行事

19、项评估医学和社会心理学因素与病人和雇主进行有效沟通有需要时要考虑复职情况要实行循环管理,综合的群体健康管理,通过协调上述不同的健康管理策略来对个体和群体提供更为全面的健康和福利管理,步骤,收集服务对象的健康信息利用健康调查表了解个体的健康状况，进行健康监测健康风险评估和分析帮助个体充分认识自身存在的疾病风险，制定促进健康的计划，提出健康改善的目标。健康危险因素干预健康咨询与指导跟踪随访实施干预方案监测干预效果等措施,健康管理常用服务流程,解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响制定个人健康管理计划提供健康指导制定随访跟踪计划等,监督随访计划实施、危险因素的变化互联网信息查询和健康指导协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康教育课堂,糖尿病管理高危人群管理戒烟、太极拳运动,健康管理特点,是一个周而复始的过程标准化量化个性化系统化。,内容,慢性病概述社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理慢性病自我管理健康管理,