3 护理工作制度.docx

1、3 护理工作制度护理工作制度 目 录护理-35项一护理部工作制度二病房管理制度 1.病房工作人员守则 2.患者入院须知 3.病房管理要求四早会制度 附.病房早交班时间要求五交接班制度 附：排班原则及要求六夜班督导工作制度七执行医嘱制度八分级护理制度 1. 特级护理 2一级护理 3二级护理 4三级护理 附：死亡病员料理事项九护理会诊十病房药品管理制度十一. 病房消毒隔离制度十二. 皮肤压力伤登记报告制度十三. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）十四. 病房安全制度十五. 患者膳食管理制度十六. 健康教育制度十七. 探视、陪伴管理制度十八. 注射室工作制度十九. 治疗室工作制度二十.

2、 换药室工作制度二十一.患者入院、出院工作制度二十二.物资、器材管理制度二十三.病人外出检查制度二十四.护理查房制度二十五.护理查对制度二十六.护理人员技能定期评估制度二十七.护理新技术准入制度二十八.护理制度、操作常规变更批准制度二十九.护理人员继续教育制度三十.护理应急管理预案（一）患者紧急状态时的护理应急程序1.患者突然发生病情变化时的应急程序2.患者突然发生猝死时的应急程序3.患者有自杀倾向时的应急程序4.患者自杀后的应急程序5.患者坠床/摔倒时的应急程序6.患者外出（或不归）时的应急程序7.患者发生输血反应时的应急程序8.患者发生输液反应时的应急程序9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程

3、序10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序11.患者发生化疗药外渗时的应急程序12.患者发生误吸时的应急程序13.患者发生躁动时的应急程序14.患者发生精神症状时的应急程序15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序16.病房发现传染病患者时的应急程序17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1.停水和突然停水的应急程序2.泛水的应急程序3.停电和突然停电的应急程序4.失窃的应急程序5.遭遇暴徒的应急程序6.火灾的应急程序7.地震的应急程序8.化学药剂泄漏的应急程序9.有毒气体泄漏的应急程序三十一.护理差错、事故登记报告制度三十二.病房医嘱计算机录入管

4、理制度三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度三十四.特殊科室管理制度 1.手术室护理管理制度 2.供应室护理管理制度 3.血液净化科（室）护理管理制度 4.急诊科护理管理制度 5.分娩室护理管理制度 6.新生儿室/母婴同室护理管理制度 7.病区监护室护理管理制度 8.介入（导管）室护理管理制度三十五.手部卫生规范与质量监管制度 一护理部工作制度1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的

5、问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。7. 全面实施以病人为中心的护理服务。8. 护理质量控制工作：7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽

6、查不少于二次，并有记录。7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。11.教学工作：9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作二病房管理制度1 病房由护士长负责管理。2 保持病房整洁、舒适、安全，避免

7、噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5 保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。8 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，

8、接受治疗。2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。3. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4. 尊重患者，注意保护患者隐私。5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。7. 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患

9、者转归情况，使其安心休养。8. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附2：患者入院须知尊敬的患者及家属：欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要

10、介绍，并请您协助作好以下各项：1请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。2住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。3住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。6办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。7

11、住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。8请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。9爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。10 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。11 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各

12、项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字： 家属代表签字：200 年 月 日(此线下由工作人员填写)患者姓名： 拟住病房：附三：病房管理要求1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。6. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐

13、。8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。9. 病房走廊清洁，无多余物品。10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。13. 垃圾筒及时清理，无溢出。四早会制度早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情

14、况。3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5. 传达各项会议主要内容。6. 早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求1.早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。2.1 夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无

15、会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。五交接班制度1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班

16、者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5. 交班内容及要求：5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生

17、命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附：排班原则及要求1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4. 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。六夜班督导工作制度1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房

18、、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5. 检查病室是否整洁、安静。6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。7. 夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护

19、士长承担夜班督导工作。七执行医嘱制度1医嘱书写要求：1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2 整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3 执行医嘱：3.1 值班护士必须认真

20、阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4要求：4.1 常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意

21、义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。八分级护理制度1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早

22、晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理1.1 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录

23、24 小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理2.1 病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反

24、应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f. 每三十分钟巡视一次（3）二级护理3.1 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。（4）三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态

25、；c.进行健康教育及康复指导。3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即

26、按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。 九护理会诊制度1对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4会诊地点常规设在申请科室。5护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7所填护理会诊单由护理部留档。十病房药品管理制度1. 病房内所有基数药品，只能供

27、应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8. 患者专用的药物，停药后及时退药。9. 病房毒麻药管

28、理要求：9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必

29、须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。十一.病房消毒隔离制度1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少

30、更换被服一次，并根据情况随时更换。5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13. 床单元隔离：13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒