急诊医学重点总结.docx

1、急诊医学重点总结急诊重点总结绪论急诊医学 emergency medicine ：就是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、危重病监护过程中得心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重症、儿科急诊、火灾救援得理论与技能都包含在起科学范畴中。主要任务:对不可预测得急危重病、创伤，以及患者自己认为患有得疾病，进行初步评估诊断、急诊处理、治疗与预防，或对人为及环境伤害给与迅速得内、外及精神心理救助。EMSS急诊医疗服务体系：就是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体得发展模式。院前急救得技术指标：（1）院前急救时间：急救反应时间（从接到求救电话到派出救护车抵达伤病现场得平均时间。国际目标为

2、5-10分钟），现场抢救时间，转运效果。（2）院前急救效果（3）院前急救需求医院急诊hospital emergency ：就是EMSS种最重要而又最复杂得中心环节。急诊分诊根据病情得轻重缓急分为5类：（1）急需心肺复苏或生命垂危患者（fatal patient）：要立即抢救（2）有致命危险得危重患者（critical patient）：5-10分钟内（3）暂无生命危险得急症患者（acute patient）：30分钟内（4）普通急诊患者（emergency patient）：30分-1小时（5）非急诊患者（non-emergency patient）要严密监护得危重患者：（1）心肺复苏后生命

3、指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持（2）病情垂危已不能搬动、转运（3）只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗（4）其她专科难以收入院得危重患者医院急诊、急救工作得特点：（1）变化急骤、时间性强。（2）随机性大、可控性小（3）病谱广泛、多科交叉（4）抢救工作难度高、涉及面广（5）急危重病人得诊治风险大、社会责任重急诊 “救人治病” 得原则脓毒症与脓毒症休克脓毒症感染得主要部位：肺部最常见得致病菌：G-菌SIRS（全身性系统性炎症反应综合症）诊断标准：（1）中心温度38或90次/分（3）RR20次/分，或PaCO212*109或4*109，或未成熟杆状核粒细胞10%Infection感染：存

4、在任何病原体引起得可疑或已证实得感染，或与感染高度相关得临床综合征。Sepsis脓毒症：就是感染因素引起得全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍与循环衰竭。脓毒症得特点：（1）全身炎症反应（2）严重感染（3）血培养有或无阳性结果（4）可出现在各种临床危重疾病得过程中（5）一旦发生有特别得病理生理过程与发展规律，与并引发脓毒症得原发疾病无关（6）炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致MODSSevere sepsis严重脓毒症（重症感染）：脓毒症伴器官衰竭，心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合症、2个或更多其它器官功能障碍Sepsis shock脓毒性休克（感染性）：脓毒症并心血管功能障

5、碍，指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续得低血压即收缩压38、3；低温 90，或大于不同年龄段心率范围得两个标准差；呼吸频率30；意识改变；明显水肿或液体正平衡；高糖血症，血糖7、1且无糖尿病病史。（2）炎症反应参数：白细胞增多或减少 12或10%；C反应蛋白2个标准差；降钙素原2个标准差；（3）血流动力学：低血压，收缩压90,平均动脉压40，或者按年龄下降2个标准差；混合静脉血氧饱与度70%；心排指数3、5L/min/m2。（4）器官功能障碍参数：低氧血症，氧合指数300；急性少尿（尿量0、5mg/dl；凝血异常；血小板减少（70mmol/L）。（5）组织灌流参数：高乳酸血症（3m

6、mol/L）；毛细血管再充盈时间延长2秒或皮肤出现花斑。严重脓毒血症得标志物：病原菌与白细胞；C反应蛋白与细胞因子；降钙素原PCT脓毒症性休克得诊断：2个条件，严重感染，休克综合征得表现。暖休克与冷休克：暖-意识清醒，皮肤色泽潮红或粉红，皮肤湿度不湿不凉，脉搏乏力、慢、可触及，脉压30，毛细血管充盈时间30ml/h，病因多见于G+菌感染冷-意识躁动、淡漠、嗜睡、昏迷，皮肤苍白、发绀或花斑，皮肤湿冷或冷汗，脉搏细数或不清，脉压30，毛细血管充盈时间延长，尿量0-30ml/h，病因多见于G-菌感染。早期目标指导治疗EGDT：保证组织有效关注目标就是在最初6h内达到：CVP8-12mmHg，平均动脉

7、压65mmHg，尿量0、5ml/kg、h，中心静脉血氧饱与度70%或混合经脉65%。广谱抗生素就是根本性得病因治疗措施。主张全身应用抗生素，联合2种以上抗生素通过静脉应用。一旦确诊严重感染或感染性休克1h内立即给与抗生素。糖皮质激素治疗：氢化可得松200-300mg/d替代治疗，分3-4次给药，连续7日。低潮气量通气：1.方法：潮气量6ml/kg；平台压58-60mmHg或血氧饱与度90%。强化胰岛素治疗：血糖5-7mmol/L，最终目标 3、89-6、12急性胸痛病因：（1）胸壁疾病 （2）心血管 （3）呼吸 （4）纵膈 （5）其她诊断思路：（1）判断就是否存在致病性疾病，ACS,ADH,P

8、E,张力性气胸（2）问诊要点：胸痛得部位，性质，诱发因素，缓解因素，时限，伴随症状，诊疗经过，高危因素（3）正确认识不稳定性心绞痛（4）警惕不典型胸痛胸闷常规检查：心电图，心肌酶，肌钙蛋白，胸片据病史可查：超声，动脉血气，CT，MRI，D-二聚体急性冠脉综合征ACS：就是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成或血管痉挛而导致急性或亚急性心肌缺血得临床综合征。包括不稳定性心绞痛，ST段抬高得心肌梗死，非ST段抬高得心肌梗死。斑块破裂得结局：（1）病变修复，病情稳定（2）官腔狭窄加重，发生不稳定性心绞痛（3）血管末端微血栓，发生微梗死（4）官腔明显狭窄或者闭塞，严重心肌缺血与小面积得心肌坏死，导

9、致ST段不抬高得心梗。（5）官腔持续闭塞，发生ST段抬高得心梗（6）发生心电不稳，从而导致猝死心电图对ACS进行分型与危险分层梗死部位ECG特征：前壁V1-V4，前间V1V2，下壁II III aVF，右室v1 v2 V3R-V5R，后壁V1V2V7-V9，侧壁V5V6 I aVL、STEMI得WHO诊断标准：（1）胸痛持续20min，处理后不缓解（2）ECG特征性演变（3）心肌标志物升高，心肌酶6H，肌钙蛋白2HACS急诊处理：（1）院前转运中处理（2）早期一般治疗（3）确定再灌注治疗（12-24h后仍有缺血性胸痛与广泛ST段抬高得仍可溶栓）就诊至行PCI时间90min急诊到开始溶栓30mi

10、n再灌注评价：（1）溶栓开始后2h胸痛迅速缓解或消失（2）溶栓后2h心电图ST段回落50%或回到基线（3）出现再灌注心律失常（4）CK特别就是CK-MB高峰前移或总CK峰值提前到16h内ADH分型：DeBakey III型，Stanford AB。增强CT，双腔主动脉。血压控制目标：收缩压100-120急性肺栓塞PE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍得临床综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。病因：首位为下肢与盆腔深静脉血栓。（1）静脉血液瘀滞（2）静脉系统内皮损伤（3）血液高凝状态PE三联征：呼吸困难，咯血，胸痛D-二聚体用于排除诊断PE诊断：（1）高危因素（2）不明原因突发

11、呼吸困难，心动过速或胸痛，晕厥，右室负荷过重表现（3）血浆D-二聚体（4）辅查：CT,MRE,超声，动脉造影PE治疗目标：度过危险期，缩小或消除血栓，改善心肺功能，防复发溶栓：PE发生14日内，血压与右心室功能正常者不宜溶栓急性呼吸困难心源性呼吸困难 vs 肺源性呼吸困难病史，类型，体位，伴随症状，心肺体征，X片心脏病史，混合性呼吸困难，卧位明显，粉红泡沫痰、胸痛，肺底中小湿罗音、心脏杂音，心影异常、肺门充血、肺水肿。家族史、过敏史、哮喘发作史，三种类型（吸、呼、混），无，三凹征、咳嗽、咳痰、胸痛、发热，心脏正常、双肺弥漫性干罗音，肺野清、肺气肿。病因：气道阻塞、肺疾病、胸壁胸廓胸膜疾病、神经

12、肌肉疾病与药物不良反应、膈疾病及运动障碍三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、剑突下窝吸气性呼吸困难提示喉、气管及大支气管狭窄与阻塞呼气性呼吸困难见于呼吸道阻塞性疾病Cheyne-stroke呼吸与Biots呼吸提示呼吸中枢受抑制治疗原则：保持呼吸道通畅，纠正缺氧，支持治疗，病因治疗ARDS vs ACI（1）体位（2）痰（3）治疗（4）肺底罗音ADH主动脉夹层：指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成得夹层血肿。毒品中毒毒品narcotics：就是指国家规定管制得能使人产生药物依赖得麻醉镇痛药品与精神药品得统称，具有危害性与非法性。毒品就是一个相对概念，用作治疗目得即为药品，滥用即为毒品。中毒

13、机制：海洛因与吗啡等阿片类药物与阿片受体结合，作用于中枢神经系统，内分泌系统及消化系统等，引起镇痛、镇静、镇咳、催眠、抑制呼吸，致欣快、缩瞳、致便秘等作用。临表：海洛因中毒三联征：呼吸高度抑制、瞳孔缩小、昏迷。诊断：吸食病史，三联征，排除其她解毒药：纳洛酮 纳美芬苯丙胺类中枢兴奋剂ATS：冰毒，就是拟交感胺类中枢兴奋剂，中枢及交感神经过度兴奋，可诱发心脏病（室颤）、高热综合征、代酸、DIC、急性肾衰、中毒性肝炎肝衰、精神失常及意外。常见症状：体温升高。毒蛇咬伤：神经毒作用、血液毒作用、心脏毒作用、肌毒作用、过敏反应临表：咬痕，剧痛，出血，麻木，肿胀；神经肌肉表现，血液系统（出血、溶血、黄疸、瘀

14、斑、便血、血尿），心脏毒表现治疗原则：设别蛇毒种类；估计咬伤到治疗得时间；防止蛇毒扩散；按毒蛇咬伤处理；收ICU。治疗目标：中与蛇毒，全身支持，修复损伤组织抗蛇毒血清：早期静脉足量急腹症内脏痛躯体痛牵涉痛牵涉痛：就是由于内脏痛觉神经末梢冲动，进入脊髓后扩散至相应得脊神经所致。病因：炎症、消化道穿孔性、梗阻或绞窄性疾病、腹腔脏器破裂出血性疾病、腹腔血管性疾病、其她诊断思路：（1）鉴别腹痛与急腹症（2）确定有无急性腹膜炎（3）确定原发病得性质创伤三快：快抢、快救、快送七救：心肺复苏、解除窒息、控制出血、改善呼吸、简单固定、包扎伤口、防止休克多发伤：2处或2处以上复合伤：2种或2种以上因素挤压伤：重

15、度创伤得急诊处理：（1）保障病人生命体征（2）建立快速静脉输液通道（3）尽可能防止脑疝形成（4）诊断明确后及时采用损伤控制性手术，控制再出血（5）控制性补液（6）骨折固定（7）对症治疗（8）密切观测创伤性休克：指机体遭受到严重创伤得刺激与组织损害，通过血管-神经反射所引起得以微循环障碍为特征得急性循环功能不全，以及由此导致得组织器官血灌流不足、缺氧与内脏损害得临床综合征。休克程度判断：轻度：意识正常或不按，心率80-100，收缩压70-90，脉压20-30，中心静脉压6-10，呼吸25，尿量减少，出血量20%、中度：烦躁不安或表情淡漠，心率100-140，收缩压50-70，脉压10-15，中心

16、静脉压25，尿量15-25，出血量20-40%。重度：不安或昏迷，心率140，收缩压0-50，中心静脉压40%、创伤性休克得诊断标准：（1）有严重创伤（2）有意识改变（3）脉搏细数 100（4）四肢湿冷，皮肤花纹，压痕，粘膜苍白，发绀，尿量30ml/h或无尿（5）收缩压80（6）脉压1-2时，丧失30%-50%严重创伤并发休克得救治原则：（1）尽早去除休克得原因（2）尽快修复有效循环血量，前负荷调为最佳（3）纠正微循环障碍（4）增进心脏功能（5）恢复人正常代谢限制性液体复苏：指机体处于有活动性出血得创伤失血性休克时，通过控制液体输注得速度，使机体血压维持在一个较低得水平范围内，直至彻底止血。其

17、目得就是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当得回复组织器官得血流灌注，又不至于过多得扰乱机体得代偿机制与内环境。机制：止血前超长补液会造成：（1）血压上升，加重出血（2）血液过度稀释不易形成血凝块，可降低机体得凝血机能引发再出血（3）肺水肿肺间质水肿，不利于氧得弥散（4）过度稀释使血色素降低，不利于携氧与运送。液体复苏原则：（1）第一阶段：活动性出血期，受伤到手术止血约8h，病生为急性失血失液。应用平衡液与浓缩红细胞复苏。（2）第二阶段：强制性血管外液体扣押期，1-3天，病生为全身毛细血管通透性增加，血管内液体进入组织间，体重增加，全身水肿。应在心肺功能耐受得情况下积极复苏，维持机体足

18、够得有效循环血量。（3）第三阶段：血管再充盈期，病生为恢复期，组织间液流回血管内。应减慢输液速度，减少输液量，同时在心肺功能监护下采用利尿剂。复苏终点标准：（1）氧供DO2 600，氧耗VO2170ml/min、m2（2）血乳酸盐 2mmol/L（3）碱缺失 轻2-5，中-6-4，重-15以上损伤控制：指外壳用来控制得手段方法而不就是实行确定性得损伤修复方法。早期简单控制手术，随后ICU复苏及有计划得再次确定性手术就是其原则与核心内容。致死三联征：低温，凝血障碍，代酸中毒血液净化：就是指应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及雪中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体

19、所需得电解质与碱基，以维持机体水电解质与酸碱平衡。弥散diffusion：只要溶质在溶剂中分布不均，即从在浓度梯度，溶质分子与溶剂分子得热运动就会使溶质分子在溶剂中分散趋于均匀，这种热运动禅僧得物质迁移现象成为弥散。对流得质量传递推动力就是力学强度得差别，对流传质过程比弥散快，为血液滤过得原理。血液灌流得原理就是吸附超滤ultrafitration：对水得清除得统称，包括渗透与对流，以对流为主，伴有溶质得清除。血液净化方式包括：血液透析HD，血液滤过HDF，血液灌流HP，血浆置换PE，血浆吸附LA，腹膜透析。血液透析：采用弥散、超滤与对流原理清除血液中有害物质与过多水分就是最常用得肾脏替代治疗

20、方法之一，也可用于治疗药物毒物中毒，溶质清除以弥散为主，水得清除靠对流。血液滤过HF：模仿正常人肾小球滤过与肾小管重吸收得原理，以对流方式清除体内过多得水分与毒素。血液灌流：将患者血液从体内引到体外循环内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质得一种血液净化治疗方法或手段。血浆置换：就是一种用来清除血液中大分子物质得血液净化疗法。其基本过程就是讲患者血液经过血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆与细胞成分，去除致病血浆或选择性得去除血浆中得某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充得置换液输回体内。腹膜透析PD：就是利用腹膜为透析膜，向腹腔内注入透析液，膜一侧毛细血管

21、内血浆与另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度与渗透压梯度，通过弥散对流与超滤得原理，清除体内储留得代谢废物与过多得水分，同时通过透析液补充所必须得物质。腹膜透析得禁忌症：绝对：腹膜广泛粘连或纤维化，腹部或腹膜后手术导致严重腹膜损伤，外科无法修补得疝。连续血液净化CBP：就是一组体外血液净化得治疗技术，就是所有连续、缓慢清除水分与溶质治疗方式得总称。CBP相对于间歇性HD得优势：（1）连续性血液净化（2）血流动力学稳定（3）稳定得液体平衡（4）稳定得电解质平衡（5）营养供给不受限（6）平衡调节代谢（7）连续性清除毒素（8）清除炎性介质（9）重建免疫稳态（10）多器官功能支持血液净化治疗脓毒症机制：峰

22、浓度学说，免疫调节阈值学说，介质运送学说血液净化治疗重症胰腺炎得适应症：（1）持续高热39,超过6h，常规治疗无效（2）胰性脑病（3）合并多器官功能障碍综合征（4）少尿（尿量20ml/kg，持续24h以上）（6）合并电解质紊乱（7）APACH II评分12分挤压综合征：由于挤压或压力导致肌细胞损坏，使肌红蛋白、钾、尿酸磷酸等细胞内容物释放计入血液循环中引起得全身改变。机制：血流动力学异常，急性肾衰，内环境紊乱，其她。血液净化治疗机制：清除肌红蛋白，维持内环境稳定，清除炎症介质。血液净化治疗中毒得方式：血透，血灌，血浆置换，序贯性血液净化治疗。（无血滤）血液净化治疗顽固性心衰得指征：（1）对常规

23、治疗无效得难治性心衰，慢性间质性水肿（2）等待心脏移植手术得过渡性治疗（3）充血性心力衰竭患者长期综合治疗得组成成分（4）伴有肾功能损害与内环境紊乱得心衰。机械通气借助于呼吸机颈呼吸道直接加压来建立肺泡-大气压力差。对人体生理得影响：（1）呼吸：增加肺泡通气量，吸入气体分布均匀，生理死腔增加与V/Q不均增加，增加肺顺应性、降低气道阻力、减少呼吸功。（2）循环：胸膜腔及费内形成正压-静脉回心血量减少-心输出量减少-血压降低。（3）中枢神经系统：如果通气过度（PaCO220mmHg）-脑血流减少-脑脊液压力下降；如果应用PEEP-胸内压增加-CVP增加-大脑静脉回流受阻-颅内压升高。（4）肾脏：肾

24、血流减少，肾小球滤过率减小，尿量减少。机械通气禁忌症：（1）严重肺大泡，肺囊肿（2）未经引流得血气胸、纵膈气肿（3）气道异物（4）活动性大咯血（5）急性心梗合并心衰PEEP呼气末正压：作用：增加肺泡功能残气量、防止肺泡塌陷、改善气体交换与氧合，减少呼吸功。副作用：胸内压升高-静脉回流减少-CO减少-重要脏器灌注减少-颅内压升高从5cmH2O开始根据病情需要逐步调节。SIMV同步间歇指令通气：呼吸机以预设得频率与预设得容量/压力送气，在间歇指令通气得前后一段时间内感受有无自主呼吸，并随自主呼吸出现适当提前与推迟，从而实现同步。参数得调节：（1）潮气量VT：8-12ml/kg（2）呼吸频率：CV

25、10-20，A-CV 低于自主频率 2-4，AV不需设置（3）吸气时间：0、8-1、2s；吸呼比：1:1、52、5，平均1:2、0（4）稀奇流苏：40-100L/min，平均60（5）吸氧浓度：男 （21+4*氧流量）*100% 女（21+6*氧流量）*100%电除颤分非同步电除颤与同步电复律。电除颤得适应症：（1）非同步电除颤：无心动周期，可在任意时间放电。室颤、室扑、无脉室速、盲除。（2）同步电复律：有心动周期，在R波降支及心室绝对不应期上放电；适用于除以上以外得所有快速型心律失常。室速、室上速、房扑、房颤。定位：（1）胸前左右法：胸骨右缘第二肋间+心尖区（2）胸部前后法：胸骨左缘第四肋间

26、+左肩胛下区选择模式与能量：（1）非同步：默认模式，室速、室颤、无脉室速，能量 单向波360J，双向波150或200（2）同步：SYNC模式，单向波：室速 100，室上速50-100，房扑25-50，房颤100-360；双向波为单向波得1/2或1/3。除颤后立即行5个30:2周期得CPR再观察电除颤并发症：皮肤灼伤、心律失常、心肌损害、呼吸抑制、栓塞、急性肺水肿。血液净化常用穿刺部位：中心静脉（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉），外周静脉急诊中毒得治疗原则：（1）立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触（2）清除进入人体尚未被吸收得毒物（3）促进已吸收毒物得排出（4）如有可能，选用特效解毒药（5）对症

27、支持治疗中毒机制：（1）局部腐蚀、刺激；（2）缺氧；（3）麻醉作用；（4）抑制酶活力：OPI-CHE，氰化物-细胞色素氧化酶，重金属-含巯基酶活力；（5）干扰细胞/细胞器功能：百草枯；（6）受体竞争洗胃术适应症：（1）急性口服毒物/药物中毒（2）胃肠减压（3）术前准备或检查需要洗胃术禁忌症：（1）口服腐蚀性毒物者（2）食道胃底静脉曲张者（3）食管或贲门狭窄或梗阻者（4）昏迷或严重心肺疾患者慎行插胃管：右手用纱布裹住胃管5-6cm处，插入10-15cm时嘱病人吞咽，插到45-55时胃管进入胃内。不同介质淹溺得特点：（1）淡水淹溺：淡水低渗，肺损伤肺水肿低氧血症，急性肾衰。（2）海水淹溺：海水高渗

28、，肺水肿，肺内分流，低氧血症。（3）冰水淹溺：心脏停搏后60min内不放弃复苏热痉挛：主要表现为明显得肌痉挛，伴有收缩同。好发于活动较多得四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著。常呈对称性。体温一般正常热衰竭：头昏头痛多汗口渴恶心呕吐，继而皮肤湿冷，血压下降，心律紊乱，轻度脱水，体温稍高或正常。热射病：在高温环境中突然发病，体温高达41以上。劳力性热射病与非劳力性热射病中枢得急救：移、敷、浸、擦、运仅有淀粉酶升高能否诊断胰腺炎？不能。因为许多腹腔内炎症都有可能导致AMS升高；肾衰患者AMS清除减少可能导致血清AMS浓度升高；AMS可能与体内大分子物质相结合而难以从体内清除；其她来源得酶异构体得释放也可能导致AMS升高，如腮腺炎。轻型胰腺炎得治疗方案：（1）止痛：哌替啶（2）补液支持治疗（3）禁食，留置胃管胃肠减压（4）抗生素得使用（胆源性，其她不用）（5）手术治疗呼衰：I型：PaO260，PaCO2正常或下降II型：PaO250 临床上吸氧条件下 PaO260, PaCO250Withdrawal symptoms戒断综合征就是阿片类药与阿片受体结合抑制内源性阿片样物质生成得结果主要表现为兴奋性增强，瞳孔放大，血压升高，发热，出汗，厌食，恶心，呕吐，腹泻，肌痛，震颤，抽搐。