甲肝疫苗知情同意书.docx

1、甲肝疫苗知情同意书甲肝疫苗知情同意书 篇一：所有疫苗接种知情同意书 流感疫苗接种知情同意书 流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。 接种流感疫苗是预防流感的有效手段。 【可选产品】:由 公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。产品剂量包装ml/支（儿童剂型）、 ml/支（成人剂型）。 【推荐受种者】6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。 【接种原则】为了预防流感，向上述人群

2、推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】635月龄人群接种2剂，间隔24周；36月龄人群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。 【接种剂量】635月龄人群每剂接种0.25ml；36月龄人群每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发 热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂

3、缓接种。 【其他注意事项】 本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接

4、种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期：_年_月_日；联系电话：- 受种者/监护人签名：_；签名日期：_年_月_日 白 百破疫苗接种知情同意书 【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样

5、吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。 【可选产品】由 生产的吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白百破疫苗的人群。 【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收

6、费的白百破无细胞疫苗产品或免费的白百破全细胞疫苗产品。 【接种程序】接种4剂，第3、4、5和1824月龄各接种1剂。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】接种时应交替更换接种部位；接种本产品后再次接种时必须使用无细胞工艺产品，不应再使用全细胞工艺产 品；接种后出现高热、

7、惊厥等不良反应者，不再接种后续剂次。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情 同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为

8、生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：_；出生日期：_年_月_日；联系电话：_ 受种者/监护人签名：_；签名日期：_年_月_日 水痘疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。 接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。 【可选产品】由 生

9、物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。 【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的1岁人群。 【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】接种1剂。 篇二：预防接种知情同意书 预防接种知情同意书 儿童家长或监护人：您好！ 儿童编号： 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。中华人民共和国传染病防治法明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。为了孩子的健康，做好预防接种工作是

10、我们和每位家长应尽的职责和义务。由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。 有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗： 1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。 2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。 3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。 4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。 5凡患有神经系统疾患，如癫

11、痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。 6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。 预防接种注意事项： 1、接种时必须携带预防接种证。请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。 2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。 3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。 4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。如

12、果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。 5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。 6、二类疫苗需知情、自愿、自费接种。 请儿童家长认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名: 受种者姓名： 性别： 出生日期：年 月 日 联系电话： 常用疫苗的种类、作用、禁忌、反应 预防接种知情同意书 篇三：一类疫苗接种知情同意书 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书 流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。在5岁

13、以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。 接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 2 周岁以上儿童及成人。国家免疫程序规定在3周岁和6周岁时各接种一次，两剂次间隔3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔12个月。于上臂外侧三角肌皮下注射0.5ml。 【禁忌症】 已知对该疫苗的任何成分过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系

14、统疾病者。 【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 对适龄儿童免费接种。 接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。 【不良反应】 少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下23天内自行缓解。也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续12天后可自行缓解，不需

15、处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。 如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。 A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书 流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。 接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。 【

16、接种对象和免疫程序】 6个月15周岁少年儿童。国家免疫程序规定基础免疫注射2针，从6月龄开始，每针间隔3个月。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。 【禁忌症】 已知对该疫苗的任何成分过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 对适龄儿童免费接种。 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人

17、体质有关。 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。 【不良反应】 少数人接种后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况23天内自行消失。也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续12天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。 如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。 冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书 甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传

18、播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。 接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。 【禁忌症】 已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。 妊娠期妇女。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】 有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 对适龄儿童免费接种。 注射人免疫球蛋白者应至少间

19、隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。 【不良反应】 少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于23天内自行消失。在接种疫苗后12周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续12天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继

20、发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。 如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。 口服型型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 适合于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在首针使用脊灰灭活疫苗接

21、种后，在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服型型脊髓灰质炎减毒活疫苗。每一次接种剂量为2滴（相当0.1ml），口服。 【禁忌症】 已知对该疫苗的任何成分过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 妊娠期妇女。 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 对适龄儿童免费接种。 注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还

22、不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。 【不良反应】 少数人接种后可出现发热、腹泻，也可能出现烦躁（易激惹）、呕吐等症状。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。 如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。 脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊灰疫苗是

23、预防脊髓灰质炎的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 用于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。 【禁忌症】 对该疫苗的任何成分过敏者。 发热或急性疾病期患者，应推迟接种。 严重慢性疾病、过敏体质者。 【注意事项】 以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。 对适龄儿童免费接种。 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。 【不良反应】 少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在23天内自行消退。 如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。