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1、蚌埠医学院病理学教案蚌埠医学院基础医学部病理学讲稿女性生殖系统疾病一、宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈癌(25min)（一） 宫颈上皮非典型增生及原位癌（cervical intraepithelial neoplasia and carcinoma in situ）1、宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）：子宫颈上皮不典型增生属癌前病变。表现在子宫颈上皮层内出现异型细胞：细胞核大、浓染、染色质增粗、核大小不一、形状不规则、核分裂像增多、有病理性核分裂、细胞极性紊乱等。不典型增生可分三级： 级（轻度）累及上皮层下部的1/3 级（中度）1/32/3 级（重

2、度）2/3以上一般，级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然消退的机会也越多。轻度不典型增生在子宫颈慢性炎症中常可见到，多可迅速恢复，其恶变率很低。中度不典型增生可发展为重度不典型增生。而重度不典型增生则具有高度恶变危险。子宫颈不典型增生经过治疗后，多数可消退，有些病例可长期存在，少数病例最终可发展为癌。2、原位癌(carcinoma in situ)：上皮全层都被异型细胞取代, 但未突破基底层。子宫颈原位癌的异型细胞比不典型增生者更具显著的多形性。镜下，上皮层完全为癌细胞所取代，细胞大小、形状不一，呈圆形、卵圆形、梭形，偶见巨核、多核，排列紊乱，层次不清，极向消失。核大浓染、大小及形

3、状不一、染色质增粗，核分裂像常见，并有病理性核分裂像。胞浆相对减少，核浆比值增大（见下图）。子宫颈原位癌原位癌累及腺体：原位癌癌细胞可由表面沿基底膜伸入腺体内，致整个腺管或其一部分为癌细胞所取代，但腺管轮廓尚存，腺体基底膜完整，癌细胞未浸润到固有膜。这种变化称原位癌累及腺体。原位癌累及腺体并不一定发展为浸润癌。部分子宫颈原位癌可长期不发生浸润，个别病例甚至可自行消退。但由于原位癌特别是原位癌累及腺体具有发展为浸润癌的倾向，故一旦发现，应及时给予适当治疗。3、宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：上述非典型增生从基底层开始，逐渐向表层发展

4、，若上皮全层皆为异型细胞所代替，则为原位癌。目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为、级。 CIN 级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区（图3） CIN 级(中度非典型增生)：异型细胞占上皮层的1/22/3，异型性较级明显（图4） CIN级（重度非典型增生及原位癌）：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像（图5）。 4、病变部位及临床：好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）

5、；Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊。（二）、子宫颈癌（cervical carcinoma）1.发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以40-60岁的女性为多，高峰年龄为45岁左右。2. 病因(Aetiology)：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是HPV16、18型）。3. 组织发生(organization)：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上

6、皮。4. 组织学类型(histological types)：鳞癌（80-95%）；腺癌（5%）；其它（少见）。5. 病变特点：（1）宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma of cervix) ：最常见，约占宫颈癌的80%-95%。由子宫颈鳞状细胞或储备细胞发生。根据癌发展的过程，可分早期浸润癌及浸润癌。早期浸润癌或微浸润癌（microinvasive carcinoma）是指上皮内癌突破基底膜向固有膜浸润，浸润深度不超过基底膜下35mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。一般肉眼不能判断，只能在显微镜下证明有早期浸润。早期浸润癌可来源于原位癌的进展或由其它上皮

7、异常甚或完全正常的鳞状上皮增生直接发展形成。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。肉眼形态（见图7）： 镜下分型： 高分化鳞癌 占20%，细胞多角型，似鳞上皮的棘细胞，有角化珠、细 （病理学1级 ） 胞间桥形成，核分裂不多，对放疗不敏感。 中分化鳞癌 占60%，细胞大，椭圆形或大梭形，无明显角化珠，异型 （病理学2级） 较明显，核分裂较多，对放疗较敏感 低分化鳞癌 占20%，细胞小，呈小梭形，似基底细胞，异型明显，核 （病理学3级） 分裂较明显，缺乏角化珠及细胞间桥，对放疗敏感。（2）宫

8、颈腺癌(cervical adenocarcinoma)：子宫颈腺癌较鳞癌少见，其发生率约占宫颈浸润癌的5左右，近年来报道宫颈腺癌的发病率有上升趋势，约占宫颈浸润癌的812.7，平均发病年龄56岁，较鳞癌患者的平均年龄大5岁。在20岁以下青年女性的宫颈癌中，则以腺癌为多。有人认为口服避孕药与宫颈腺癌发病率升高有关，但尚不能定论。其组织发生主要来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。大体类型与鳞癌基本相同。镜下，呈一般腺癌的结构。有些病例表面为高分化类型，往往需多次活检才能证实。有时可表现为乳头状腺癌、透明细胞癌、棘腺癌和腺鳞癌等。宫颈腺癌对放射线不敏感，易早期发生转移，

9、应尽早争取手术治疗，预后较宫颈鳞癌差。肉眼形态：同鳞癌。镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。6. 扩散与转移：（diffusion path ）（1） 直接扩散（Direct extension）：（图11） 向上：侵犯宫体 向下：侵犯阴道 两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压 迫输尿管时可引起肾盂积水 向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠（2） 转移：淋巴道转移（Lymphatic metastasis） ：为最重要最多见的转移途径 宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结（图12）图12子宫颈癌淋巴道转移示意图血道转移（Vascular metastas

10、is）：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝7. 临床分期(clinical stages )：分0、期0期：原位癌期：癌局限于子宫颈a期：早期浸润癌（深度5mm期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁a期：侵犯阴道，但无宫旁浸润b期：有宫旁浸润，但未达盆壁期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆）期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移8. 临床病理联系（clinial pathology correttion）：0期及a期：一般无自觉症状b期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的

11、大出血 阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致二、滋养层细胞肿瘤（gestational trophoblastic disease,GTD）（一）葡萄胎（hydatidiform mole）1、概述：葡萄胎亦称水泡状胎块（hydatidiform mole），其病因及本质尚未完全阐明。目前多数学者认为葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤，但仍有少数学者认为葡萄胎是一种病理性妊娠，可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡后绒毛产生继发性退变的结果。葡萄肿的发病率有明显的地区差异，欧美国家比较少见

12、，约为1：2000妊次，而东南亚国家的发病率约10倍于欧美国家。我国1979年全国普查发病率为290/10万。妊娠次数与葡萄胎数之比为1290：1。上海地区调查发病率为1910：1。2、病变类型及特点pathological changes：肉眼观Gross（图16）： 绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大1-2cm），有蒂相连，形似葡萄。镜下Microscopy ：先复习正常绒毛结构（图17）：正常绒毛间质血管丰富，滋养层细胞有两类，即位于内层的细胞滋养层细胞及位于外层的合体滋养层细胞，正常妊娠3个月时，内层消失而仅留合体滋养层细胞。葡萄胎镜下具有三大特征（图18）：（1

13、）绒毛高度水肿（2）绒毛间质血管明显减少或消失（3）滋养层细胞不同程度增生（部分性葡萄胎增生较轻）3、发病机制pathogenesis: 两组染色体来自父方，缺乏母方功能性DNA。完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23

14、Y）结合所致（双精入卵）。4、临床特征clinial pathology correttion：（1） 闭经：似妊娠，但早孕症状明显，（因胎盘激素分泌显著，尤其是HCG），子宫大于正常孕月大小，无胎心，无胎动。（2） 阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，引起子宫反复不规则流血（3） 阴道排出水泡状物5、临床诊断及预后尿绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测，子宫超声检查8090%经彻底清宫后痊愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2-3%发展为绒毛膜癌。（二）侵蚀性葡萄胎（invasive mole）相对前述的葡萄胎，具有下列特点：1. 病变性质：

15、介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤2. 与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或这方器官转移（如肺、脑等）3. 病变特点pathological changes：肉眼Gross：子宫肌层内出血坏死结节镜下Microscopy：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛（图19）。（有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别），滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。4. 临床特征clinical manifestation ：多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性，阴道持续不规流血。临床葡萄胎多次刮宫仍不见好转者，应疑此病。5.预后Prognosis：对化疗敏感，

16、预后良好。（三）绒毛膜癌（choriocarcinoma）1、概述Overview：绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，30岁左右青年女性常见，多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）2、病变特点Pathological changes ： 肉眼观Gross：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃烃 镜下Microscope：三无+三有 （1）无绒毛结构 （2）无间质 （3）无血管。 （4）有出血，靠侵蚀宿主血管（图20）获取营养，故出血明显；有坏死；有高度增生的异型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多，排列成巢状或条索状（图21）

17、，癌细胞有两种：似细胞滋养层细胞：细胞界限清楚，胞浆丰富而淡染，核大而圆，核膜增厚，核空泡状似合体滋养层细胞：细胞体积大，形态不规则，胞浆丰富红染或嗜双色性，核椭圆形深染 3、扩散Spreading绒毛膜癌恶性度高，除易局部扩散外，其侵蚀血管能力极强（为什么？因正常绒毛就具有极强的侵蚀血管的能力）极易经血道转移（Vascular metastasis） ，以肺及阴道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。4、临床特征clinic-pathologic correlation： 局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高 转移症状：肺：咯血，阴道：紫蓝色结

18、节；大脑：头痛、呕吐等 治疗及预后Prognosis： 以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗，死亡率已降至20%以下，可以治愈（肺转移灶均可消除）三、乳腺癌carcinoma of the breast首先复习乳腺正常结构（图33）：乳腺被结缔组织分隔为15-25个叶，每个叶又分为若干个小叶，每个小叶是一个复管泡状腺，导管包括小叶内导管、小叶间导管和总导管。乳腺癌很常见，我国乳腺癌的发病率仅次于子宫颈癌而居女性癌瘤的第二位，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势。常发生于50岁左右的妇女，20岁以前很少见。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人23倍。其发生原因尚

19、未完全阐明，一般认为可能与雌激素长期作用有关。本癌半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和区上象限病变类型及特点： 粉刺癌 导管内原位癌 非粉刺导管内癌 非浸润性癌 乳头Paget病伴导管原位癌 小叶原位癌乳腺癌 浸润性导管癌 浸润性癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌（一）非浸润性癌（原位癌）：导管内癌（导管内原位癌）小叶原位癌1、 导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）粉刺癌(comedocarcinoma)：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，癌细胞导管内生长，呈实

20、性排列，异型大，容易发生坏死（图36）。肉眼观Gross：切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名。 非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：较粉刺癌不同处：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。肉眼切面挤压时无粉刺样物，其发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。导管癌发展为浸润性导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。2、小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡，局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在（图3

21、7），临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现，癌细胞小，较一致异型性较小，约25-30%可发展为浸润性小叶癌（二）浸润性癌1、浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)：最常见，约占所有乳腺癌的70%，由导管内癌突破基底膜发展而来临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷（为什么？因癌间质中成肌纤维细胞增生并引起纤维组织收缩所致），乳旁皮肤橘皮样外观肉眼特点Gross：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜（图38）。肿块一般较小，直径多为23cm，质硬，边缘不整，常可见到灰白色癌组织呈放射状侵入邻接纤维脂肪组织内。如果癌瘤位

22、置浅，则可侵犯皮肤，与皮肤粘连并导致皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈橘皮样外观；如累及乳头，可出现乳头回缩、下陷现象。镜下特点：多为低分化癌，又称单纯癌（carcinoma simplex）（图39），呈实体片状、条索状，无腺腔形成，少数为分化较好有腺管样结构形成的腺癌。2、 浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）：约占510%，多见于老年妇女，由小叶原位癌突破基底膜发展而来。20%可双侧发生（应引起临床注意），临床可触及明显肿块，质地较硬，癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致，此种类型预后较差。3、典型髓样癌：癌实质明显多于间质，且间质中有较多淋巴

23、细胞浸润，预后比非典型髓样癌好。（三）扩散及转移diffusion path 直接蔓延Direct extension ：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁转移：主要为淋巴道转移Lymphatic metastasis ，晚期可血道转移外上象限及中央区同侧腋窝淋巴结（图41）内上、内下象限内乳动脉淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结血道转移（四）乳腺癌与雌、孕激素受体乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规，其意义有：（1）评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型）预后好（2）指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。（五）治疗及预后treatment and Prognosis以往：主要为手术治疗，手术创伤大乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜）+腋窝淋巴结清扫。现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好（可治愈）。