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1、04病人营养总论 第五章 疾病营养总论第一节 概 述一、有关概念 营养性疾病：nutrition-related diseases 因人体摄入的营养素种类、数量或其相互比例不能适应机体生理需要，广义上，也包括某些营养素的吸收利用发生障碍等作为主要病因而导致的，主要通过营养治疗来改善的疾病。 营养低下 营养过剩 营养失调 营养治疗(nutrition therapy) 通过营养措施来直接对疾病进行治疗或作为疾病综合治疗的一部分，利用营养手段改善机体生理功能，达到辅助疾病治疗、促进康复、预防疾病等目的的治疗方法。二、营养治疗的目的 1、消除病因 2、改善症状 3、诊断疾病 4、辅助治疗 5、直接提

2、供营养三、营养治疗的方法 1、肠内营养enteral nutrition，EN 口、管饲；胃肠功能；食物或制剂 2、肠外营养parenteral nutrition，PN 静脉营养、营养制剂 3、食疗 medicated diet therapy：药膳 4、营养教育nutrition education： 营养知识第二节 病人膳食 一、医院常规膳食 二、试验膳食 三、治疗膳食 四、药膳(自学)一、医院常规膳食（basal diet）（一）普通膳食(general diet) 1、膳食特点 正常营养平衡膳食，易接受。提供能量22002600kcal，蛋白质7090g。 2、适用对象 一般患者，消

3、化功能不受影响。（二）软食(soft diet) 1、膳食特点 切碎煮烂，易消化、咀嚼，粗纤维少。 提供能量22002400kcal，蛋白质7080g。 额外补充矿物质、维生素。 2、适用对象 轻度发热、口腔疾患、咀嚼功能受一定影响、消化功能减退。胃肠疾病恢复期病人、 老人、幼儿等。（三）半流质(semiliquid diet) 1、膳食特点 半流质状或羹状，尽量避免膳食纤维，便于吞咽。 提供能量15001800kcal，蛋白质4060g。 少量多餐，减轻消化道负担。 2、适用对象 体温较高，咀嚼吞咽功能受影响大，消化道疾病，手术前后患者和产妇、 身体虚弱者。（四）流质（liquid diet

4、） 1、膳食特点 液体状，口腔中溶化为液体，水分多，易吞咽消化，无刺激性、尽量选营养价值高的食物。 提供能量少(800kcal)，蛋白质少30g 少量多餐；营养不平衡、不宜久用。 2、适用对象 高热、身体极度虚弱，吞咽咀嚼极度困难，急性消化道炎症，消化道功能减退，手术前后或病情危重的患者。 普食: 普通食物，一般要求避免辛辣刺激 软食：小米粥、面条、面片、麦糊、馒头、包子、饺子、馄饨，鱼、虾、肝、牛肉、猪肉、羊肉、鸡肉，豆腐、豆腐干、粉丝，土豆、花菜、青菜、包菜等二、试验膳食（pilot diet） 在临床诊断、治疗疾病过程中，用来配合某些特殊功能检查的膳食，主要是通过对受试者的膳食采取暂时和

5、特殊的调整的而进行。 包括：增减营养素、特别制备、计量控制等配方方法。（一）胆囊造影检查膳食 1、目的： 协助胆囊造影术 2、原理： 口服造影剂，X线显影；食高脂肪观察胆囊收缩和排空。 3、膳食要求 造影前一天午餐高脂肪膳食排空胆汁；晚餐食用不含脂肪的高糖少渣膳食（二）胃肠运动试验膳食 1、目的：了解胃肠运动情况 2、原理：钡条、X线片 3、膳食要求： 实验前一天晚餐，饮食清淡； 实验当日，服用钡条同时进食馒头（三）肌酐试验膳食 1、适应症： 检查内生肌酐清除率 2、原理： 含氮物质产物肌酐，经肾小球滤过清除； 先低蛋白膳食3天，内、外源肌酐均清除。再测全日尿中的内生肌酐，应恒定，如肾小球的滤

6、过功能减退，内生肌酐清除滤不到80。 3、膳食要求 低蛋白膳食，蛋白质300g/d，试验前一天晚餐禁食1012h 正常值：空腹3.96.1 mmol/L 1小时血糖上升达高峰11.1 mmol/L 2小时下降7.8 mmol/L 3小时下降在空腹值 确诊糖尿病: 空腹血糖7.0mmol/L 或餐后血糖11.1mmol/L（五）潜血试验膳食 1、适应症： 协助大便潜血试验 2、原理： Hb联苯胺蓝色络合物，了解潜血量。 3、膳食要求 试验前3天禁食含铁丰富食物。（六）钙、磷代谢试验膳食 1、适应症： 协助诊断甲状旁腺功能亢进症 2、原理： 甲状旁腺素分泌多，导致：溶骨，血钙、磷升高，尿钙增多；肾

7、脏抑制肾小管重吸收磷，尿磷增多，随之血磷下降 调整膳食钙、磷、蛋白质，测定尿Ca、尿P。 3、膳食要求 食用低钙、正常磷膳食；低蛋白、正常钙磷膳食。三、治疗膳食（therapeutic diet） 治疗膳食是临床综合治疗的重要组 成部分： 平衡膳食原理、调整营养成分 配合治疗、辅助治疗，促进康复 营养支持，纠正营养不良（一）高能量膳食 1、适用对象 分解代谢增强 基础代谢率增高或机体能量消耗增加的患者,如 ：甲亢、烧伤、高热。 合成代谢不足 例如：严重消瘦、体重不足、慢性消耗性疾病，吸收障碍等。 2、膳食特点 食物能量高于正常，改变膳食内容或增加主食的量，每日增加300kcal 平衡膳食、补充

8、代谢相关维生素。（二）低能量膳食 1、适用对象 控制体重 如：单纯性肥胖 ； 控制血脂 如：高血脂，冠心病； 减轻机体代谢负担 如：糖尿病。 2、膳食特点 能量低(1500-1800kcal)，适量减少碳水化合物（供热比50）、限制脂肪 ； 营养素全面，蛋白质不少于1g/kg .bw，优质50; 补充矿物质和维生素； 增加膳食纤维，延缓饥感；减少食盐，防止水钠潴留、抑制食欲 。 （三）高蛋白膳食 1、适用对象 蛋白质消耗增加或机体康复患者： 例如：营养不良、慢性消耗性疾病如结核、肿瘤、贫血、烧伤、手术前后、孕妇乳母。 2、膳食特点 额外添加富含蛋白质的食物，优质蛋白为主，蛋白质100120g。

9、 适量增加能量(总3000kcal)，以碳水化合物为主。 增加富钙食物、VitA、B1、B2、B6等 （四）低蛋白膳食 1 、适用对象 肝肾功能障碍 如急慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症、肝功能衰竭 。 2 、膳食特点 减少蛋白质总量，蛋白质40g，优质蛋白、动物蛋白为主。 用麦淀粉代替部分主食。 丰富蔬菜、水果 （五）低脂膳食 1、适用对象 脂肪代谢障碍或脂肪消化、吸收障碍 如：高脂血症，胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病及腹泻者、肥胖症、粥样硬化等。 2 、膳食特点 减少脂肪，含量2050g，少或不用烹调油，禁用油炸食物、肥肉、猪油 ； 增加植物良质蛋白质、膳食纤维 ； 补充脂溶性维生素、矿物质，

10、弥补膳食不足和腹泻丢失。 （六）限单胺类膳食 1、适用对象 高血压患者同时使用MAO抑制剂。 酪胺、多巴胺、5-羟色胺等收缩血管； 肝脏单胺氧化酶（MAO）可以分解； 痢特灵、苯乙肼、苯乙胺等抑制MAO 2、膳食特点 停服MAO抑制剂2周前注意： 宜用食物：新鲜、非发酵食物、咖啡、茶等 忌（少）食物：不新鲜富蛋白质食物如肉罐头；发酵酿制品如豆瓣酱等。（七）中链三酰甘油膳食 LCT：12-18C，见于大豆油、红花油； MCT：68C，辛酸、葵酸，存在于 椰子油、可可油、其他果仁油中； MCT特点： 分子小、水溶性高100倍、水解速度快而 完全，易吸收。 更少与白蛋白结合，较少酯化，血浆半衰期仅L

11、CT的50，清除快。 肠外MCT不在脂肪组织储存，较少肝脂 肪浸润（脂肪肝）。 穿过线粒体膜时，较少依赖肉毒碱酰基 肉毒碱转移酶系统，氧化供能快。优点： 消化好、易吸收 氧化快、更完全、更彻底 有益于肝、胰、免疫系统功能缺点： 生酮作用高 不含EFA 纯输注有神经毒性 1、适用对象 脂肪吸收障碍 如：胃、肠切除术后，肝胆疾病、胰腺炎、乳糜性疾病等。 2、膳食特点 临床应用MCT / LCT，两种形式： 1）按MCT / LCT重量比1:1物理混合 2）将MCT/LCT在高温和催化剂的作用下水解后酯化，在同一甘油分子的3个碳链上随机结合不同的MCT和LCT，形成结构型甘油三酯。 适量双糖，减少生

12、酮作用 少量多餐，防止肠腔内液体高渗 长期使用，补充EFA（八）高纤维膳食 1、适用对象 习惯性无蠕动力的便秘； 误食异物辅助治疗； 心血管疾病、糖尿病； 大肠癌的预防。 2 、膳食特点 含膳食纤维丰富的食物，如各种粗量、韭菜、芹菜、大豆、水果、薯类； 易产气刺激肠道蠕动食物：大豆、薯类、果酱等。 润肠通便作用的食物：食用蜂蜜、芝麻、核桃、香蕉等。（九）少渣膳食 1、适用对象 胃肠道疾病，需要减少胃肠道机械损伤，如腹泻、痢疾，消化道狭窄梗阻、食道静脉曲张、内痔，胃肠道手术等。 2、 膳食特点 食物少含或不含粗纤维，残渣少，便于咀嚼吞咽如嫩瘦肉、嫩叶； 切碎，炖、煮、焖。 补充果汁、VC； 不宜

13、含脂肪丰富食物，防止脂肪泻； 不宜长期使用（缺VC）。（十）低盐膳食； 低饱和脂肪、低胆固醇膳食； 低嘌呤膳食。 以上自学：适用对象、膳食特点。 疾病营养各论相关章节再讲 四、药膳（medicated diet） 自学 药膳概念; 药膳中医理论(药物归经、药物升降); 药膳种类。第三节 营养支持一、营养支持概述 营养支持（nutrition support） 在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉以特殊制备的营养物质形式为患者提供营养的方法。 现代临床综合治疗方法的重要组成部分，可以提高免疫力，改善代谢，减少并发症，缩短病程，促进病人康复。 营养支持分类 肠内营养 经口、管饲。符合生理。 肠

14、外营养 周围静脉、中心静脉。 肠内营养不允许时，营养获取唯一途径 营养支持的目的 改善病人的临床预后: 避免饥饿损害 纠正疾病或治疗所致营养、代谢障碍 维持组织储存及体重，改善生理、精神 减少分解代谢所致组织蛋白质的分解， 促进合成代谢并增加体重 加速机体康复，缩短住院时间，提高生 活质量 营养支持的原则 营养支持的规章制度、政策、应用程序 正规的营养评价：指征 合理的支持计划：安全、规范、有效 监测和疗效评价： 营养支持的评估：发现和纠正问题二 肠内营养(enteral nutrition，EN) 肠内营养概念 经口或管饲方式向患者胃肠道提供特殊制备的营养物质的营养支持方法。 肠道功能存在是

15、前提，它符合肠道生理，简单、安全、有效、经济。 肠内营养的适应症 口、咽、食管疾病：肿瘤，头颈部放、化疗，创伤等； 神经、精神疾病: 脑血管意外、神经性厌食、脑部肿瘤疾病等； 烧伤、创伤及脓毒症； 围手术期营养等等。 肠内营养的禁忌症 太小的婴儿； 麻痹性肠梗阻、腹膜炎、其他严重腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐、严重出血 肠瘘病人； 广泛小肠切除； 严重吸收不良等 肠内营养制剂的种类、特点 (enteral nutrition preparation)v 完全营养制剂 a 要素制剂 （安素） b 非要素制剂（混合奶、匀浆）v 不完全营养制剂（自学） c 营养素组件制剂 d 特殊营养制剂 a

16、要素制剂 化学组成明确、营养素齐全、基本不需消化、无渣的营养剂。 高脂肪要素制剂 1830 低脂肪要素制剂0.22.0%特 点： 营养全面：3000kcal 成分明确：可增减 不含残渣：便量少 不含乳糖：乳糖不耐症 直接吸收：营养成分，小肠上部吸收 刺激性少：小分子。无纤维。 配制成分： 氮源：酪氨酸、乳清蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白水解物 碳水化合物：淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 脂肪：植物油和鱼油 维生素和矿物质：要素配方都含量充分，能量达62708360kj时，基本够需要b 非要素制剂 整蛋白或蛋白水解物为氮源、接近等渗，口感好，耐受性强，适用于胃肠功能较

17、好的病人，可管饲。 混合奶 营养不平衡、牛乳、鸡蛋、白糖、油、盐等。易腹胀、腹泻、营养不良。 普通混合奶 高能量混合奶 匀浆制剂 天然食品配置。由多种食物粉碎加工，混合配制成流质的营养液。 多为肉泥、菜泥、豆浆、米汤、鸡蛋、植物油等混合均匀的流质食物。 商品匀浆：成分明确 自制匀浆 整蛋白为氮源的制剂 如：牛乳、蛋清、大豆蛋白为氮源 c 营养素组件制剂 某营养素为主。 蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件。 d 特殊治疗制剂 专用于某些疾病 肠内营养的输注途径v 两大途径 经口营养：口服 管饲营养: 管喂 鼻饲(鼻胃、鼻十二肠/空肠) 食管造瘘、空肠造瘘 胃造瘘(开腹、胃镜或

18、 X- ray下)v 输注途径的选择 患者天然饮食量不足够时，可分次冲服（口服）肠内营养制剂。 患者有球麻痹时应管饲喂养，肠内营养制剂可连续滴入、分次推入。 鼻胃管：适用于短期肠内营养、胃功能良好的患者。 鼻肠管：适用于（短期）胃功能不良或消化道手术后既需胃肠减压又需要营养的患者。 胃造瘘和空肠造瘘： 适于长期肠内营养 不能耐受管饲的患者，首选 X- 线或胃镜下经皮内镜胃造瘘术 (percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG) ； 或者，剖腹胃造瘘术（例如，管式胃造瘘术） 大手术治疗、并术后需营养支持，如胃切除和误吸危险性大的患者应在手术中做空肠造瘘术。 包括

19、： 剖腹空肠造瘘术（例如，针刺置管空肠造瘘术，needle catheter jejunostomy，NCJ）。 经皮内镜空肠造瘘术( PEJ )空肠造瘘器械空肠穿刺置管术（NCJ）操作示意图1空肠穿刺置管术（NCJ）操作示意图2 肠内营养液输注时，注意事项 三种投给方式： a 一次性投给 注射器缓慢注入喂养管 200ml/次，6-8次/日 易腹胀、腹泻、恶心、呕吐 临床已经少用。 b 间歇性重力输注 输液瓶或塑料袋，借重力缓慢滴入； 250-400ml/次，20-30ml/min，4-5次/日 病人可自由活动，类似正常饮食； 因胃肠蠕动或逆蠕动，可引起输注速度不均和腹胀、恶心等。营养液的浓度

20、和温度 能量密度：1、1.5、2.0kcal/ml； 低浓度过渡到高浓度； 总量从少量至全量； 温度接近体温。 饲管的发展与设备的选择 ( 了解) 发 展 1598 年始使用银制管，不保留； 1646 年始使用橡胶管； 1960 年始使用软管； 80 s引进进口饲管； 80 s中期硅胶饲管 ； 90 s中期经胃镜下造瘘 （ PEG）或 X-ray下行胃造瘘术； 2002 年使用多导丝置管法 ； 2003 年研制使用液囊空肠导管。 设备材料与选择 聚氨酯，材质柔软、病人易耐受、导管对 pH 不敏感，管壁光滑不易堵管，价格稍贵。长期应用首选内径 3 mm导管。 聚氯乙烯，内含增塑剂，质地较硬、对

21、pH 敏感、易发生咽炎、价格便宜。可应用于短期置管的患者。 硅胶，材质柔软、病人易耐受、但是因为导管较软不易置入，且管壁不光滑，常常发生堵塞。 肠内营养并发症及其治疗 v 机械性并发症 吸入性肺炎、急性腹膜炎：导管移位误吸引起等。 停止、吸尽胃和气管内容物、皮质激素消除水肿、抗生素治疗。v 胃肠道并发症 最多见，如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、便秘、腹泻等。 调节渗透压、营养液温度浓度过敏成分、输注速度、排除污染v 代谢性并发症 高血糖、电解质紊乱 注意水、钠出入量、渗透压； 注意胰岛素的剂量与输注速度协调v 导管相关的并发症处理 导管刺激造成的咽炎、头痛、付鼻窦炎，应使用细饲管或做 PEG 。

22、如合并肺部感染，也应更换细饲管最好将导管通过幽门或做 PEG 。 出现腹痛、腹泻等消化道症状，及时清洗消毒容器，定期更换输液管道，注意温度、滴速，必要时使用容积输液泵。 肠内营养相关并发症的预防措施 选择细又软的饲管。 老年人滴注时，应半卧位，防止误吸所致肺部感染。 饲管最好通过幽门，减少胃潴留。 喂养管用毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。 严格遵照有关标准操作规程(Standard Operating Procedure, SOP)进行操作，定期更换容器。 注意宣教，加强医患互动，让患者及家属逐渐掌握基本概念及操作。 肠内营养治疗的监测 人体测量 生化检测 临床检查三 肠外营养 (par

23、enteral nutrition，PN)肠外营养： 又称静脉营养。指病人胃肠功能不全，或不能经胃肠道营养的情况下，通过静脉(中心/周围静脉)为病人提供热能和各种营养素，以达到维持机体代谢、提高免疫力、促进康复的目的营养支持方法。 完全静脉营养: (Total parenteral nutrition，TPN) 系指通过中心静脉途径提供每日所需的完全和充足的营养。 外科手术将导管由锁骨静脉插入中心静脉。 经外周中心静脉置管，PICC ： (peripherally inserted central catheters) 采用无菌技术，通过肘前窝的头静脉或贵要静脉植入导管而达到中心静脉（上腔静脉

24、）。 肠外营养适应证 营养不良；估计57天以上不能进食；消化道功能障碍；肠瘘；较大手术、创伤等。 禁忌证 严重水、电解质、酸碱失衡或休克 静脉营养制剂的种类、特点 (Parenteral nutrition preparation) CHO： 葡萄糖，不宜超过300400g，预防高血糖和脂肪沉积，可加外源性胰岛素。 高浓度：2550 中心静脉输入补充量不超过300g 脂肪乳剂 大豆油、红花油的卵磷脂乳化剂。容量小能量高，等渗， 比补糖、氨基酸具有优越性（减少静脉刺激）；也可与其他补液同时输入。 脂代谢紊乱或高脂血症时不宜用。 氨基酸(必需氨基酸、非必需氨基酸) 依病情调整种类和用量 平衡型：营

25、养支持 不平衡型：营养和治疗维生素与微量元素慎补VD 水溶性Vitamin水与电解质：成人， 3000ml/d 营养静脉输注的方式 全营养混合液 单瓶（营养素）输注 静脉营养的输注途径 具体途径包括： 外周静脉输液，IV 中心静脉置管，简称 CV 经外周静脉插入中心静脉置管 ( PICC ) 埋藏皮下中心静脉导管, 输液港(Port-cath) 常见中心静脉置管途径经锁骨上区锁骨下(中心)静脉穿刺置管,CVPICC 示意图1PICC 示意图2PICC 示意图3PICC 示意图4输液港（Port-cath）b、静脉输注途径的选择( 了解) 由于住院输液治疗占 92 左右 ，短期 一天，长期多达数

26、月或数年。 随着静脉营养制剂不断增多，当病人 进食不便时，医生往往不加考虑就输注氨 基酸、脂肪乳剂等营养制剂。 但药物 pH 值和渗透压对静脉均有一定影响。 如不注意输注途径选择评估，而是 首 先考虑外周静脉治疗；在外周静脉无法用 时，才考虑静脉切开；或其次是锁骨下静 脉置管，外周静脉炎的发生率将明显增多 特别是，如果液体无法通过外周静脉补充时，才考虑置入中心静脉导管，此时患者已造成严重的 静脉炎 ，或血管闭塞等，成为不可挽回的局面。 输注途径选择需综合评价，包括： 患者病情、治疗状况评估 输液部位的静脉评估 减少患者痛苦，减少并发症 达到有效治疗 应针对病人的不同情况选择与之相适宜的静脉输液

27、方法： 5 天以内一般输液 ( 等渗液 ) 可选择外周静脉； 输液 5 天以上者，应选择经外周静脉中心静脉置管 (PICC) ； 肿瘤患者需化疗治疗的应使用Port 或PICC 可减少患者的痛苦。 一般短期治疗或经费不足的患者，可选择普通中心静脉导管。 静脉营养的输注设备发展与选择( 了解)v 外周静脉输液的注射针 70s中期，临床反复使用长钢针； 70s后期，反复使用头皮钢针； 80s 初期，反复使用套管针； 80s中期， 使用 一次性头皮套管针或普通套管针。v 中心静脉输液的导管 75 年前，反复使用粗针进行中心静脉置入硅胶管、静脉切开、注射腔等方法置管； 80s ，开始使用 Teflon 材料的一次性单腔或多腔导管；