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1、14三级医生负责制度8 绩效考核：“三级医生负责制”激活医院运行机制随着医疗卫生改革不断向纵深发展，深化医疗机构内部运行机制的改革已成当务之急。当然，医疗机构的人事分配制度改革既是重点，也是难点问题。面对这一机遇和挑战，谁适应得快，谁就争取到主动权。浙江省人民医院不失时机地抓住这一机遇，坚持“以医生为轴心作基础，以三级医生负责制为突破口”，大力推进自身全面改革，即改革过去单一的服务供给模式，改革医院内部人事、分配制度，改革不符合市场需要的服务内容，改革不规范的经营行为。在构建适应社会主义市场经济体制要求的服务体系、管理机制和运行机制方面进行了可喜的尝试，尝到了“梨子”的甜头。近两年来，全国各地

2、已有百余家医院派人到这里取经。为让更多的医院管理者及时了解他们的做法，记者在春节过后专门采访了浙江省人民医院李汉林院长。围绕“三级医生负责制”调整运作方式“三级医生负责制，是我院在病人选择医生的实践过程中，打乱医生原有的职称界限，重新通过一、二、三级医生的资格认定。在树立以医生为轴心地位的同时，以三级医生为龙头，运用双向选择、自由组合方法组成医疗组，并以医疗组的形式将责任医生直接推向前台的同时，对病人实行门诊、病房、出院一条龙服务和三级医生对病人实行24小时负责的做法”。李汉林院长在简述“三级医生负责制”含义后又向记者作了如下介绍：随之而来的是医院内部的机构、人事分配制度等等因之也起了翻天覆地

3、的变化。全院床位实行资源共享，病区打破了科室界限，各病区所有床位由医院统一调配。病人的医疗由病人所选的医疗组负责，病人的护理由所在病区的护理组负责。此时病区已不再是原来意义上的病区。医疗组与病区护理组已成为独立的核算单位。实行三级医生负责制以后，原有的传统管理已远远跟不上改革的需要。为适应三级医生负责制的需要，为规范医疗行为而制订了相应的配套的各级医生职责、收治病人的程序、手术审批制度等一系列规章制度，既继承传统管理有效的制度和常规，又充分体现了新的管理机制的生机与活力。分配上采用了医生以医疗组核算为基础（护士以病区护理组核算为基础），效益评价为手段，质量控制为依据，系数分配为杠杆的既公开又公

4、正，奖惩严明的分配模式。旗帜鲜明地在分配的构成中把新技术、新项目等作为生产要素参与分配。临床、医技部门除55周岁以上正高职称人员享受原档案工资外，其它人员均按实际担任职务享受相应的岗位津贴和省直补贴。具体操作是将各类专业人员工资部分的岗位津贴和地方补贴划出，统一由医院按实际担任职务的情况进行更新分配。例如，三级医生享受正高的补贴，二级医生享受主治医生补贴，一级医生享受住院医生补贴。护理系列按工作责任、工作任务及风险系数的大小进行分类，并按岗位类别的不同增发不同的岗位津贴。对医疗组内部一、二、三级医生的奖金分配，根据多劳多得的原则，医院只提供235的指导性意见。对返聘、延聘能坚持正常上班的老专家

5、为其制订了特殊的固定加浮动的分配政策。与此同时，将目前医院存在的焦点、热点、难点问题，诸如院内感染、病人欠费、行风建设、医疗纠纷、医疗差错事故、中青年医生的带教、科研建设等等列入考核内容，直接与奖金挂钩。在医疗质量管理上引入ISO9000国际质量标准体系先进管理方法，从医疗服务的源头抓起，一环紧扣一环，不放过任何一个细节，使一切医疗活动有章可循，有据可依，进一步强化医疗工作的标准化。“三级医生负责制”创造“多赢”新局面“围绕三级医生负责制进行的创新性运作成效如何？”对记者的提问，李汉林院长列出了五个方面。一是医务人员的潜能得到了充分的发挥。三级医生负责制的实施，尖锐地触动了体制性、结构性、机制

6、性等深层次问题，使得被推到轴心位置上的医生，开始感到有压力了。这种压力更多的来自于新的管理体制所带来的竞争与激励，正如神经外科主任、三级医生陈书达所说的：“压力真的非常大，并不是领导给的，而是要对病人负责，对医疗组负责”。这种竞争与激励的机制，使许许多多的医务人员感受到了前所未有的危机感、紧迫感和责任感。作为轴心的轴心，三级医生的变化是最能说明问题的。以前病房里很难看到“大医生”，现在三级医生，甚至在休息时间也要到病人床头转一转，看一看，问一问，花在病人身上的时间大大增加。战战兢兢，如履薄冰，在感到压力的同时，动力也就随之产生。这种把医疗决策向下移到直接在现场掌握知识资本的人，使他们能够根据情

7、况的变化，随时作出决策，以增强应变能力，从而提高了决策的准确、快捷性。不但使医务人员的潜能得到充分的发挥，而且促进了优秀人才脱颖而出。这在以往仅仅偏重于搞活医疗机构的补偿机制和扩大医疗服务的医疗改革是做不到的。二是解决了职称评聘分开、高职低聘问题。在城市大医院，集中了大量的高职称专业技术人员，但与工作任务和岗位设置产生严重的脱节，这就是人们所说的人才结构出现严重的“倒三角”现象。此种人才比例失调现象近年来愈演愈烈，已是许多医院存在的老大难问题之一。不但阻碍了医院的发展，而且挫伤了有真才实学、医技精湛的医务人员的积极性。但此种现象尽管人所共知，却无良方解决。三级医生负责制的实施，其中最根本的一条

8、就是根据医疗市场的需求来确定工作任务和岗位的设置。三级医生的数量不再是由领导来确定，而是完全遵循“竞争上岗、双向选择、择优聘任”的原则来确定三级医生的数量。这种完全由医疗市场来决定工作任务和岗位的做法，使得多年来难以解决的职称评聘分开，高职低聘问题迎刃而解。不论你人才结构中“倒三角”的现象多么严重，用医疗市场的需求这杆铁面无私的公平秆一衡量，符合市场需求的进入了岗位，其余进不了岗位的只能退而求其次，使人才结构始终处于一种正三角的最佳状态。例如小儿科共有11人，其中具有副高职称及其以上人员有8人，按医疗市场的需求只设置3个三级医生的岗位，其余5人只有担任二级医生的职位。三是理顺了医生、护士、医技

9、、行政、后勤之间的关系。三级医生负责制的实施，进一步明确了医生在医院中的主导地位。开展病人选择医生，有好医生才会吸引病人，医院才会有效益。既然全体员工最终的服务对象都是病人，那么全院围着医生转，医生围着病人转就成了顺理成章的事。关系理顺了，部门之间少了扯皮，多了凝聚力，众心合力，石锁也开。四是科主任和护士长责、权、利得到了真正的体现。三级医生负责制的实施，病人医疗由医疗组负责，病区管理交给了护士长，收入分配交给了医疗组、护理组。内部管理清除了以往科主任、护士长职责不明确的现象，互相扯皮的现象没有了，内部管理机制运行就畅通无阻，科主任、护士长能把主要精力集中在科室的业务建设、医疗（护理）质量、人

10、才培养和科研建设上。他们的责、权、利得到了充分的体现。五是解决了分配不公问题。三级医生负责制的实施，使分配模式变得公开、公正，并奖惩严明，为医生提供了一个公平、公开、公正的竞争空间。医生只有保持优质的医疗服务，只有想方设法去营造“经营求特招人，服务求优暖人，医技求精服人，收费求廉待人的就医环境”，才能赢得病人的信任。只有这种医生和患者的利益紧密相连，才能取得“双赢”的结果。否则，适得其反。考核评价标准的改变，解决了以往许多难以解决的问题。大锅饭的弊端，干好干坏一个样的现象得到了有效的遏制，业务骨干和有真才实学的医务人员的待遇提高了，职称与水平、贡献、待遇相符合的问题得到解决，真正体现了多劳多得

11、的原则。推行“三级医生负责制”有心得可鉴“三级医生负责制使医院内部运行机制变得充满了生机和活力。作为院长您有什么心得可供各地的院长们借鉴呢？”李汉林院长向记者讲述了他最深刻的三点心得。引入竞争机制是深化医院改革的关键环节。医院改革当前的主要矛盾是计划经济体制下的医院内部管理体制和运行机制已不适应市场经济体制的需求，缺乏竞争，缺少活力。而引入竞争机制是医院改革过程中的关键环节。基于这一指导思想，坚持社会效益居先，两个效益同步增长。从解决社会对医院关注的焦点问题、热点问题、难点问题着手，以病人选择医生为契机，以三级医生负责制为突破口，进行用人和分配机制改革。在围绕提高效率和效益，本着精简高效、优化

12、结构的原则进行内部资源调整的同时，引入竞争机制，带动医院内部各环节、各岗位公平有序地竞争，进而去体现全心全意为人民服务的宗旨，就能取得事半功倍的效果。把激发人的潜能作为“第一要素”抓紧抓好。在深化医院内部管理体制和运行机制改革的过程中，我们自始至终坚持结合实际，实事求是，因地制宜，在不同时期提出“以医生为轴心”、“增效减员”、“三级医生负责制”等新理念，具体指导医院的各项改革，以推进改革的进程。例如，在改革过程中，大张旗鼓地宣传以“医生为轴心”的理念。在确定了医生在医院中的主导地位基础上，强化了行政、院校、后勤科室的服务意识，形成全院围着医生转，医生围着病人转的氛围。其最终的目的是通过“以医生

13、为轴心”来突出以质量为核心，进而强化以病人为中心。在人事制度改革中，当各行各业都在宣传“减员增效”的浪潮尖上，大胆提出“增效减员”的理念指导人事改革。我们反复强调：改革的真正目的并不是让哪个人没饭吃，而是要搞活机制，激励大家的工作积极性，让每个人都尝到改革的甜头。我们抓住“人”这一关键因素，立足激励，侧重挖掘全体员工的潜能，通过实际意义上的增效来达到相对意义上的减员。在病人选医生的实践中，又真正体现了三级医生责、权、利相结合。在分配上大胆提出新技术、新项目等生产要素参与分配，制订分配系数时，向临床第一线，向三级医生倾斜的做法，不但易为广大职工所认同，而且使职工在感受到紧迫感、危机感、负责感的同

14、时，进一步增强了凝聚力，从而收到了以三级医生负责制为突破口，改革医院内部管理体制和运行机制的效果。在“稳”、“实”、“效”上下功夫。由于改革的本质就是利益格局的调整，触一发而动全身，如处置不当，不但会挫伤职工的积极性，而且可能加重负性情绪，影响人心稳定，影响改革进程，甚至导致改革失败。因此，在制定改革方案的过程中，十分注意考虑“人”这一关键因素，十分重视稳定这一大局，十分注意宣传、引导，努力使“要我改革”转化为“我要改革”，并使之成为实际行动。对每一项改革方案和配套措施出台之前，都十分注意以实事求是的精神，做好调查研究工作，广泛征求意见，反复论证。在实施过程中，十分注意收集反馈信息，以提高决策

15、的科学性、严密性、正确性。在“稳”和“实”的同时，注重在“效”上下功夫，即成效、效益。例如，在改革的各个不同时期提出“增效减员”、“以医生为轴心”、“三级医生负责制”、“生产要素参与分配”等新理念，来指导改革。在此基础上，先后出台了诸如“打破科室界限，由医院调配空闲床位”；“三级医生不设职数，根据实际水平竞选并实行一年一竞聘的动态管理”；“奖金分配系数上，全院向临床医生倾斜，医疗组内向三级医生倾斜；老专家老顾问在分配上享受特殊政策”和“对临床科室实行自我发展，自我萎缩的管理”等等改革的配套措施，并把它们一一放到实践中去接受“稳”、“实”、“效”的检验，去接受“发展是硬道理”的检验，并注意在实践中不断去完善。